|
Keywords: история болезни по клинической фармакологии, пневмония, бронхиальная астма, обоснование назначения препаратов
Клинико-фармакологическая карта
Диагноз: Острая внутрибольничная левосторонняя субсегментарная пневмония в сегменте S5, бронхиальная астма инфекционно-аллергической природы 1 стадия, средней степени тяжести, хронический обструктивный бронхит, эмфизема, пневмосклероз, ДН II степени.
1. Краткий клинический анамнез:
Жалобы больного при поступлении: жалобы на кашель с мокротой зелёного цвета, боль в левой половине грудной клетки, постоянную потливость, слабость, температуру 380С в течение недели.
Жалобы на момент курации на боль в левой половине грудной клетки, слабость, утомляемость, потерю аппетита.
Анамнез заболевания: первые признаки заболевания 14.01.03, когда появились кашель с мокротой зелёного цвета, удушье, резкая слабость, снижение трудоспособности, головная боль. 20.01.03 обратилась в ЦРБ г. Соль-Илецка, где была проделана флюорография грудной клетки, и был поставлен диагноз обострённого бронхита, было назначено лечение: гентамицин, бронхолитин, бромгексин, теопэк, кетотифен. Прогрессирование заболевания с появлением боли в левой половине грудной клетки, постоянной потливости, потери аппетита, и с повышение температуры постоянного характера до 380С с 23.01.03. Обратилась в поликлинику ОКБ № 2, где после проведённого рентгенологического исследования был поставлен диагноз острой левосторонней пневмонии и больная была направлена на стационарное лечение.
Анамнез жизни: *************, родилась 13.07.67 в городе Соль-Илецке в семье рабочих, первым ребёнком. Росла и развивалась соответственно возрасту. Жилищные условия хорошие. Часто болела простудными заболеваниями, ОРЗ, ангины. Генетический анамнез: аллергические, контактные заболевания у родственников отрицает, эпилепсию у родственников отрицает. Вредные привычки: отсутствуют. Туберкулёз, гепатит В, венерические заболевания отрицает. Прочие перенесённые заболевания: хронический гайморит, риносинусит, гаймороэтмоидит, полипоз аллергической природы, бронхиальная астма с 3.03.00. Перенесённые операции: кесарево сечение в 1991 году, гайморэктомия справа, полипэктомия. Гемотрансфузионный анамнез: кровь переливалась.
2. Аллергоанамнез и лекарственная непереносимость:
Аллергоанамнез: у больной полипоз аллергической природы, аллерген не определён. Лекарственная непереносимость: отмечается непереносимость группы нестероидных препаратов и цефалоспоринов по типу кожного зуда, крапивницы, отёка Квинке.
3. Лечение до поступления в стационар:
Лечение препаратами: Гентамицин, Бронхолитин, Бромгексин, Теопэк, Кетотифен. Наблюдалось уменьшение кашля.
4. Дневник курации:
11.02 Кашель с мокротой зелёного цвета, боль в левой половине грудной клетки, потливость по ночам, слабость, ухудшение аппетита. Состояние средней степени тяжести. Питание удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, тёплые. В молочных железах инфильтратов нет. В лёгких везикулярное дыхание, множественные сухие хрипы. Перкуторно лёгочный звук. Тоны сердца приглушённые, ритмичные. Пульс 92 уд/мин. АД= 100/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно, не вздут. Пальпация живота: болезненности нет, напряжения нет. Симптома раздражения брюшины нет. Печень, почки, селезёнка не пальпируется, с-м Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускание без особенностей. Неврологический статус без особенностей. Локальный статус: отёков нет.
12.02 Кашель с мокротой зелёного цвета, боль в левой половине грудной клетки, потливость по ночам, слабость. Сознание ясное. Положение активное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, тёплые. В лёгких везикулярное дыхание, множественные сухие хрипы. Перкуторно лёгочный звук. Тоны сердца приглушённые, ритмичные. Пульс 91 уд/мин. АД= 105/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно, не вздут. Пальпация живота безболезненна. С-м Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускание без особенностей. Отёков нет.
13.02 Кашель с мокротой зелёного цвета, боль в левой половине грудной клетки, слабость, утомляемость. Сознание ясное. Положение активное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, тёплые. В лёгких везикулярное дыхание, множественные сухие хрипы. Перкуторно лёгочный звук. Тоны сердца приглушённые, ритмичные. Пульс 87 уд/мин. АД= 105/85 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно, не вздут. Пальпация живота безболезненна. С-м Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускание без особенностей. Отёков нет.
14.02 Кашель с мокротой зелёного цвета, слабость, утомляемость, потерю аппетита. Сознание ясное. Положение активное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, тёплые. В лёгких везикулярное дыхание, множественные сухие хрипы. Перкуторно лёгочный звук. Тоны сердца приглушённые, ритмичные. Пульс 85 уд/мин. АД= 115/90 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно, не вздут. Пальпация живота безболезненна. С-м Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускание без особенностей. Отёков нет.
15.02 Кашель с мокротой зелёного цвета, слабость, утомляемость, потерю аппетита, плохой сон. Сознание ясное. Положение активное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, тёплые. В лёгких везикулярное дыхание, множественные сухие хрипы. Перкуторно лёгочный звук. Тоны сердца приглушённые, ритмичные. Пульс 85 уд/мин. АД= 115/90 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно, не вздут. Пальпация живота безболезненна. С-м Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускание без особенностей. Отёков нет.
17.02 Кашель с мокротой зелёного цвета, слабость, утомляемость, потерю аппетита. Сознание ясное. Положение активное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, тёплые. В лёгких везикулярное дыхание, множественные сухие хрипы. Перкуторно лёгочный звук. Тоны сердца приглушённые, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно, не вздут. Пальпация живота безболезненна. С-м Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускание без особенностей. Отёков нет.
5. Результаты дополнительных исследований:
Рентгенография лёгких от 30.01.03: В S5 левого лёгкого затемнение с нечёткими контурами 2,0х2,0 см на фоне обогащённого лёгочного рисунка и очаговых вздутий. Корни малоструктурные. Синусы свободные. Подчёркнутая междолевая плевра слева. Заключение: левосторонняя субсегментарная S5 пневмония.
Анализ крови от 31.02.03
Hb-126
Эр-4,06
ЦП-0,9
Тр-200
L-4,8
п/я-1
с/я-74
Э-1
Л-19
М-5
СОЭ-40
Анализ мочи от 31.02.03
Цвет с/ж.
Прозрачность: мутная.
Реакция щелочная.
Уд.вес 1030
Белок 0,033 0/00
Сах.обн
Ацетон пол (++)
L 01
Плоский эпителий 01
Анализ мокроты от 31.02.03
Цвет серый.
Консистенция вязкая.
L-810
Эп.плоский 1015
ЭКГ от 31.02.03
PQ-0,1611 RR-0,6011
QT-0,3411 ЧСС-100 в 1
Si-на изолинии
Т (+)
Заключение: Синусовая тахикардия 100 в 1. Эл. ось сердца не отклонена.
Анализ крови от 2.02.03
Hb-136
L-8,8
п/я-4
с/я-65
Э-1
Л-23
М-7
СОЭ-34
Исследование функции внешнего дыхания от 3.02.03
М-вдоха 2,0
М-выдоха 1,5
ЖЁЛ-1,5 п.3,3
ЛОР от 3.02.03
Жалобы на выделение из носа. В анамнезе - гайморотомия справа в 1993 году, полипотомия. Объективно: ухо AD/AS=6,0 м. Носовое дыхание затруднено, в носовых ходах - полипы, серозное отделяемое. Зев - слизистая розовая, рыхлая. Заключение: хронический гайморит, ремиссия. Полипы носа.
Анализ мочи от 4.02.03
Цвет с/ж.
Прозрачная.
Реакция слабокислая.
Уд.вес 1012.
Белок 0,0330/00
L-4-6
Пл.эпит 3-5 в поле зрения.
Эр-6-8
Копрологическое исследование от 4.02.03
Микроскопическое исследование:
1.Соед.тк. 3-4
2.Мыш.вол.единичные.
3.Неперевариваемая клетчатка единичная.
4.Перевариваемая 2-1.
5.Крахмал един.
6.Простейш. не обнар.
7.Я/г нет.
Посев кала на сальмонеллёз от 10.02.03
Заключение: микробы сальмонеллёзной группы не обнаружены.
ЭКГ от 11.02.03
PQ-0,1611 RR-0,8011
QT-0,4011 ЧСС-75 в 1
Si-на изолинии
Т (+) - сглажен.
Заключение: Синусовый ритм 75 в 1. Умеренные неспецифические изменения в миокарде (сглаженность Т V2-V6)
6. Фармакотерапия:
7. Оценка эффективности применяемых лекарственных средств:
Проводимое лечение я считаю эффективным, так как у больной уменьшился и значительно облегчился кашель, уменьшилось количество мокроты. Улучшилось общее самочувствие, практически исчезла боль в грудной клетке. Значительно улучшились аппетит и сон.
8.Предложения по увеличению эффективности фармакотерапии с учётом фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных средств:
Желательна смена препаратов через каждые 5-6 дней. Антибактериальную терапию контролировать клиническими и параклиническими методами как для оценки ее эффективности, так и для выявления непереносимости (особенно лекарственной аллергии и гемоцитодепрессивного действия). При выраженной тахикардии, снижении систолического давления до 100 мм рт. ст. и ниже больной назначить строфантин (0,05% раствор по 0,25-0,5 мл в/в 1 раз в день). При выраженной одышке и цианозе назначить длительные ингаляции увлажненного кислорода. При пневмонии, развившейся на фоне хронического обструктивного бронхита, эмфиземы легких, концентрации кислорода не должны превышать 30%, а ингаляции его контролировать исследованием кислотно-щелочного баланса. Рекомендую использовать безаппаратную физиотерапию (круговые банки, аппликации парафина, озокерита, лечебной грязи), после нормализации температуры тела можно назначить коротковолновую диатермию, электрическое поле УВЧ. При учащении приступов астмы и ухудшении их течения рекомендую Цитохром С (Суtoсhromum С). Так как он улучшает тканевое дыхание. При бронхиальной астме препарат назначают внутримышечно 2 раза в день по 2 - 4 мл (5 - 10 мг) на инъекцию. Курс лечения продолжать от 14 до 25 дней в зависимости от его эффективности.
9. Предложения по дополнительным методам обследования:
Необходимо проведение анализов крови, мочи. Кал на я/г. Снятие ЭКГ. Анализ мокроты общий и б/к. Рентгенография в динамике. Исследование функции внешнего дыхания. Пикфлуометрия. Посев мокроты на возбудителя.
10. Обоснование выбора препарата на основе фармакодинамики и фармакокинетики:
Бромгексин (Вromhexinum): препарат оказывает муколитическое (секретолитическое) и отхаркивающее действие за счёт своей способности стимулировать синтез сурфактанта, что облегчает состояние больного, испытывающего острые приступы кашля.
Кетотифен (Кеtоtifenum): препарат обладает противогистаминной и антиаллергической активностью, так как подавляет накопление в дыхательных путях эозинофилов, оказывает блокирующее действие на Н - рецепторы. Более подходит для профилактики приступов астмы, но можно применять и в целях её лечения.
Таблетки "Теопэк" (Таbulettае "Тhеоресum" 0,3): препарат тормозит высвобождение из тучных клеток медиаторов аллергии, но особенно важной является его способность оказывать бронхорасширяющий эффект, который происходит в следствие накопления в клетках цАМФ, что тормозит соединение миозина с актином, что уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры и способствует, в частности, расслаблению бронхов и снятию бронхиолоспазма. Эти процессы улучшают дыхание и отхождение мокроты, что оказывают положительное влияние на самочувствие больного.
Линкомицина гидрохлорид (Lyncomycini hydrochloridum): препарат ингибирует синтез белков в микроорганизмах, оказывает бактериостатическое или бактерицидное действие в зависимости от концентрации в организме и чувствительности микроорганизмов, что чрезвычайно важно в плане выздоровления больного.
Преднизолон (Prednisolonum): повышает уровень кортикостероидов в крови, а, следовательно, оказывает помощь при астматических состояниях, приступах бронхиальной астмы.
Кордиамин (Cordiaminum): за счёт своей способности стимулировать ЦНС, возбуждать дыхательный и сосудодвигательный центры препарат позволяет компенсировать ослабление дыхания у больных с инфекционными заболеваниями и у выздоравливающих.
Амброксол (Аmbroxolum): препарат улучшает реологические показатели мокроты, уменьшая ее вязкость и адгезивные свойства, а, следовательно, облегчает её выведение из бронхов, что положительно сказывается на самочувствии больного.
Левомицетин (Laevomycetinum): является антибиотиком широкого спектра действия, в обычных дозах действует бактериостатически, что приводит к уничтожению патологических микроорганизмов и, следовательно, к выздоровлению.
Беродуал (Веrоduаl): сочетание в Беродуале бронхорасширяющего действия препаратов позволяет ему оказывать выраженный бронхолитический эффект. Препарат особенно показан для купирования острых приступов удушья и затрудненного дыхания при бронхоспастическом синдроме. Так же может применяться при хроническом обструктивном бронхите, который имеется у больной.
11. Взаимодействие лекарственных средств:
При необходимости Бромгексин назначают одновременно с антибактериальными, бронхорасширяющими, сердечными и другими средствами. Кетотифен не следует назначать одновременно с пероральными антидиабетическими и другими препаратами, которые могут вызывать тромбоцитопению. Фуросемид, циметидин, верапамил, пропранолол (анаприлин), линкомицин, антибиотики - макролиды, фторхинолоны, противозачаточные гормональные препараты, снижают элиминацию Теопэка, повышают его концентрацию в крови и могут уси ливать его побочные эффекты. Левомицетин не назначают вместе с препаратами, угнетающими кроветворение (сульфаниламиды, производные пиразолона, цитостатики). Вследствие возможного изменения метаболизма ряда лекарственных препаратов левомицетин не рекомендуется применять совместно с дифенином, неодикумарином, бутамидом, барбитуратами.
12. Побочные эффекты каждого препарата:
Бромгексин: возможны аллергические реакции (кожная сыпь, ринит и др.). При длительном приеме возможны диспепсические расстройства. Побочные явления проходят при отмене препарата.
Кетотифен: возможно уменьшение количества тромбоцитов.
Таблетки "Теопэк": при применении возможны головокружение, головная боль, тахикардия, состояние беспокойства, нарушение сна, анорексия, тошнота, рвота, боли в области желудка.
Линкомицина гидрохлорид: при приеме линкомицина внутрь возможны тошнота, рвота, понос, боли в животе; при быстром внутривенном введении - понижение артериального давления, головокружение, общая слабость, расслабление скелетной мускулатуры. В отдельных случаях возможны аллергические реакции, лейкопения, тромбоцитопения. При длительном применении могут возникать кандидозы.
Кордиамин: при передозировках возможны судороги.
Амброксол: при приеме внутрь возможны тошнота и рвота.
Левомицетин: большие дозы левомицетина могут вызвать психомоторные расстройства, спутанность сознания, зрительные и слуховые галлюцинации, снижение остроты слуха и зрения. Применение левомицетина иногда сопровождается подавлением микрофлоры кишечника, развитием дисбактериоза, вторичной грибковой инфекцией. При применении левомицетина в виде глазных капель и мазей возможны местные аллергические реакции.
Беродуал: тремор пальцев, беспокойство, сердцебиение; иногда чувство усталости, головокружение, головная боль, потливость.
13. Побочные эффекты, выявленные у больного:
Побочные эффекты больной не отмечает.
Keywords: история болезни по клинической фармакологии, пневмония, бронхиальная астма, обоснование назначения препаратов
Полезная информация:
входные двери Волгоград, Волжский. заказать реферат москва
|