|
Keywords: история болезни, педиатрия, ОРВИ, детские болезни, бронхит, геморрагический васкулит, история болезни по педиатрии
Автор: Белошевская Т.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ПЕДИАТРИИ
Диагноз: ОРВИ, бронхит, геморрагический васкулит.
I. Паспортная часть.
Ф.И.О.: ********** ******** **************.
Возраст: 5 лет.
Дата поступления в клинику: 20.09.03 г.
Возраст и профессия родителей: мать - 29 лет, юрист; отец - 29 лет, охранник
Посещает детский сад.
Адрес: *********************************.
Клинический диагноз: ОРВИ, бронхит, геморрагический васкулит.
II. Жалобы.
Жалобы при поступлении в клинику: на боли в крестцово-поясничной области, слабость, чувство жара, появление сыпи на ногах.
Жалобы на день курации: не сильный кашель, наличие сыпи в области голеней и голеностопный суставов, увеличение шейных лимфоузлов.
III. Анамнез жизни.
(Со слов бабушки.)
Наследственный анамнез: родители (со слов бабушки) здоровы, наличие в роду туберкулеза, венерических, психических, эндокринных и др. заболеваний отрицает; явные наследственные болезни отрицает; наличие в роду выкидышей и мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных уродств, необычного течения заболеваний отрицает.
Социальный анамнез: семья полная, наличие вредных привычек у родителей отрицает, психологический климат в семье спокойный, жилищно-бытовые условия хорошие, за ребенком ухаживают родители и бабушка; санитарно-гигиенические условия (режим сна, обеспеченность одеждой, мебелью, игрушками) удовлетворительные. Питание: вид вскармливания - естественное: до 1 мес., с 1 мес. - полностью искусственное. Введение прикорма с 8 мес., соков - с 3 нед. Переносимость пищи - реакция по типу аллергической на пчелиный мед, цитрусовые.
Биологический анамнез: ребенок от первой беременности, протекавшей без патологии. Роды первые, затяжные, оказывалось пособие. Закричал сразу. Масса тела при рождении 3200, рост 53 см. К груди приложили на вторые сутки. Сроки выписки из родильного дома - через 7 дней.
Дальнейшее развитие: нервно-психическое развитие соответственно возрасту, речь хорошо развита.
Аллергологический анамнез: реакция на пищевые продукты (первый раз отмечалось появление сыпи на груди в 2 года в ответ на употребление в пищу сотового меда), реакция на цитрусовые.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузий не было.
Эпидемиологический анамнез: наличие в семье, квартире инфекционных заболеваний и контакт с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает.
Состояние здоровья до настоящего заболевания: отмечает частые ОРЗ.
IV. Анамнез заболевания.
Болен с 10.09.03 - заболело горло, появился насморк, кашель, субфебрильная температура (до 37,5о С), обратились к участковому терапевту 17.09.03, был поставлен диагноз ОРВИ, бронхит, получал макропен в суспензии, аскорутин, сироп линкас, амбротекс. 18.09.03 появилась сыпь на ножках. Состояние ухудшилось 19.09.03 появились боли в поясничной области и в ногах, сохранялась сыпь в области голеностопных суставов, голеней, повысилась температура до 39,50 С, умеренная одышка до 26/мин, тахикардия до 110/мин. Был отправлен по скорой помощи в ДГКБ №1. Данные осмотра в приемном отделении: слабо (+) симптом Кернига, кожный процесс представлен мелкоточечными высыпаниями, возвышающимися над поверхностью кожи, розовыми, без нарастания за последние сутки; кашель сохраняется до настоящего времени. Направлен в ОДКБ №2 (инфекционный стационар). При поступлении: 37,8о С, умеренная одышка до 26/мин, тахикардия до 110/мин., на коже нижних конечностей в области стоп, голеней, бедер - геморрагическая сыпь, различных размеров (до 0,5 см в диаметре), расположенная симметрично. Зев ярко гиперемирован. Справа увеличены шейные лимфоузлы до 3 см в диам., болезненные на ощупь, кожа над ними не изменена. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, дыхание везикулярное, чистое. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, печень +1см, селезенка не увеличена. Менингиальных симптомов нет. Был поставлен диагноз при поступлении: ОРВИ, бронхит, шейный лимфаденит справа, геморрагический васкулит.
V. Данные осмотра на момент курации.
Общее состояние ребенка удовлетворительное.
Нервная система: сознание ясное, реакция на окружающих адекватная, поведение спокойное, настроение хорошее, общителен, психическое развитие соответствует возрасту. Изменений со стороны ЧМН нет. Кожные брюшные и сухожильные рефлексы живые. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, с. Кернига, с. Брудзинского и др.) и симптомы натяжения отсутствуют. Координационные пробы: пальце-носовая, пяточно-коленная удовлетворительны, устойчив в позе Ромберга.
Кожа: цвет кожных покровов естественный, кожа загорелая, эластичная, теплая и сухая на ощупь, в области нижней трети голеней, голеностопных суставов и тыла стоп заметна мелкоточечная стихающая геморрагическая сыпь, бледная, больше на правой ножке.
Волосы, пальцы, ногти: волосы блестящие, здоровые, пальцы и ногти обычной формы.
Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет, тургор тканей нормальный.
Лимфатические узлы: справа шейный лимфоузел около 3 см в диаметре, безболезненный при пальпации, заметен визуально (деформация шеи справа за счет шейного лимфаденита), слева - 1,0 х 1,0 см, подбородочные и поднижнечеллюстные лимфоузлы - до 0,5 см, затылочные до 0,3 - 0,4 см, над- и подключичные ок. 0,2 - 0,3 см, подмышечные ок. 0,4 - 0,5 см, торакальные и кубитальные не пальпируются, паховые - несколько шт. с обеих сторон (по 2-3) до 0,8 см. Лимфоузлы подвижные, безболезненные.
Мышцы: развиты симметрично, тонус нормальный, безболезненные при пальпации и при движении, сила мышц на снижена (5 баллов).
Костная система: развита пропорционально, без признаков деформации, форма грудной клетки цилиндрическая, симметричная, искривлений позвоночника визуально не наблюдается, эпигастральный угол прямой.
Система дыхания: носовое дыхание не затруднено, тип дыхания смешанный, ЧД = 20/мин., ритмичное, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания симметрично, одышки нет. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание симметричное, умеренное. Перкуссия: при сравнительной - ясный легочный звук над всеми полями, при топографической - границы легких в пределах нормы. Аускультация - дыхание пуэрильное, хрипов нет.
Система кровообращения: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберьи на 1 см кнутри от СКЛ, локализован, перкуторно границы относительной сердечной тупости в пределах нормы (правая по правому краю грудины, верхняя - верхний край 4 ребра, левая - на 1 см кнутри от левой СКЛ). Аускультативно тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет. Пульс на лучевой артерии 87/мин., ритмичный, удовлетворительных характеристик на обеих руках.
Система пищеварения и органов брюшной полости: губы розовые, сухие, с трещинами. Цвет видимых слизистых бледно-розовый, слизистые влажные, язык обложен белым налетом, имеются участки десквамации эпителия округлой формы с ровными четкими контурами. Глотка: миндалины увеличены, без налетов, гиперемия отсутствует, задняя стенка - бледная, без особенностей. Слюнные железы не увеличены. Живот симметричный, не увеличен, правильной формы, подкожная венозная сеть не выражена, живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий безболезненный, перистальтика нормальная. Печень по краю реберной дуги, пальпация в точке проекции желчного пузыря безболезненная. Селезенка не увеличена. Стул не нарушен.
Мочеполовые органы: глубокая пальпация в области почек и проекции мочеточников безболезненная, симптом поколачивания в паясничной области (-). Дизурических явлений нет.
VI. Предварительный диагноз.
ОРВИ, бронхит, геморрагический васкулит.
VII. План обследования.
Общий анализ крови.
Общин анализ мочи.
Биохимический анализ крови.
Рентген органов грудной полости.
Анализ мокроты.
Спирография.
Консультация оториноларинголога.
VIII. Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований.
Общий анализ мочи: белок 0,066 г/л, лейкоциты 3-4 в п/з, эритроциты 2-3 в п/з.
По Нечипоренко: Л = 1,7 * 106 /л; Эр. = 0,5 * 106 /л.
Общий анализ крови от 20.09.03
Гемоглобин - 123 г/л
Эритроциты - 3,7
Цветной показатель - 0,99
Лейкоциты - 20,0
П - 15, С - 65, Эо - 3, Л - 14, М - 3
СОЭ - 54 мм/ч.
Время кровотечения - 0' 35'', свертывание начало - 6', конец - 8' 45''.
Заключение: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, ускорение СОЭ.
Общий анализ мочи 20.09.03
Прозрачность: слабо-мутная
Цвет соломенно-желтый
Относительная плотность 1021
pH кислая
Белок 0,066 %о
Эпителий плоский 0-1 в п/зр, переходный единичный в п/зр.
Слизь +++
По Нечипоренко: Л = 1,7 * 106/л, Эр. = 0,5 * 106/л
Рентгенография:
Описание: очагово-инфильтративных теней нет, лег. рис. усилен в прикорневых зонах, корни реактивны, синусы свободны, купола диафрагмы не изменены, сердце без особенностей.
Заключение: R-картина ОРВИ, бронхита.
Консультация ЛОР:
Жалоб на ЛОР-органы нет, увеличены шейные лимфоузлы, носовое дыхание свободное, отделяемое скудное. Ротоглотка: гипертрофия небных миндалин II ст., умеренная гиперемия, налетов нет. АD = AS - б/п серые, блестящие.
IX. Дневник.
22.09.03 t=36,7 С ЧД=20/мин. ЧСС=87/мин.
Общее состояние удовлетворительное, настроение ровное, спокойное. Жалоб не предъявляет. Цвет кожных покровов обычный. в области нижней трети голеней, голеностопных суставов и тыла стоп заметна мелкоточечная стихающая (со слов бабушки больного) геморрагическая сыпь, бледная, больше на правой ножке. Шея деформирована за счет шейного лимфаденита. Шейный лимфоузел справа 3,0 х 3,0, слева 1,0 х 1,0см. Миндалены увеличены, гиперемии и налетов нет, язык обложен белым налетом, имеются участки десквамации эпителия округлой формы с ровными четкими контурами. На кашель не жалуется. Одышки, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Стул не нарушен. Мочеиспускание нормальное.
23.09.03 t=36,6 С ЧД=22/мин. ЧСС=84/мин.
Общее состояние удовлетворительное, настроение ровное, спокойное. Выраженной динамики нет. Цвет кожных покровов обычный. В области голеностопных суставов и тыла стоп заметна мелкоточечная геморрагическая сыпь больше справа, менее выраженная по сравнению с прежней. Появилось шелушение ладоней. Шея деформирована за счет шейного лимфаденита. Шейный лимфоузел справа 3,0 х 3,0, слева 1,0 х 1,0см. Миндалины увеличены, гиперемии и налетов нет, язык обложен белым налетом, имеются участки десквамации эпителия округлой формы с ровными четкими контурами. На кашель не жалуется. Одышки, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Стул не нарушен. Мочеиспускание нормальное.
24.09.03 t=36,6 С ЧД=20/мин. ЧСС=88/мин.
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. На правой стопе несколько угасающих элементов сыпи. Шелушение ладоней. Язык очищается. Шейные лимфоузлы стали несколько меньше в размерах. Миндалины увеличены. Налетов нет. На кашель не жалуется. В легких хрипов нет. Сердцебиение ровное ритмичное. Шумов нет. Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, нормальный. Мочеиспускание не нарушено.
X. Обоснование клинического диагноза.
На основании жалоб больного на увеличение шейных лимфоузлов, появление сыпи на ножках, кашель.
На основании анамнеза: частые ОРЗ, пищевые аллергические реакции, биологического анамнеза (искусственное вскармливание с 1 мес., несвоевременное введение прикорма, соков), динамики развития настоящего заболевания: жалоб при поступлении (лихорадка, боли в поясничной области и в ногах, появление геморрагической сыпи, кашель, слабость, общее недомогание).
На основании объективных данных: в динамике из анамнеза и непосредственного наблюдения: появление геморрагической сыпи в типичных для геморрагического васкулита местах, шейный лимфаденит, гиперемия зева (из анамнеза), гипертофия миндалин, обложенность и локальная десквамация эпителия языка, тахикардия и одышка (из анамнеза).
На основании динамики патологических симптомов: затихание сыпи, уменьшение лимфоузлов, изменение цвета миндалин (уменьшение гиперемии),
На основании результатов лабораторных и инструментальных методов исследования: ускорение СОЭ до 54 мм/мин. и лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево - признаки воспалительных реакций; по данным рентгенографии - усиление легочного рисунка в прикорневых зонах, реактивность корней.
Можно поставить диагноз: ОРВИ, бронхит, геморрагический васкулит.
XI. Дифференциальный диагноз.
Во-первых, следует дифференцировать геморрагический васкулит с другими заболеваниями, протекающими с сыпью: скарлатиной, корью, краснухой, ветряной оспой, аллергией. В пользу васкулита говорит типичные для него характер и локализация сыпи, а также по этиологии: частые предшествующие ОРВИ, аллергическая конституция.
Во-вторых, увеличение лимфоузлов возможно дифференцировать с увеличением таковых при, напр., лимфогренулематозе, лейкозе, но в данном случае, в отличие от этих заболеваний, лимфоузлы были болезненны при пальпации, подвижны, на спаянны с окружающими тканями, прослеживается динамика размеров лимфоузлов.
XII. Лечение.
Sol. Penicillini 600*106 ЕД 3 р в/м в теч. первой недели
Dimedrolum 1/3 t 2 р./д.
Calcii gluconati 0,5 t 3 р/д.
Ascorutinum 1 t 3р./д.
Mucaltinum 1 t 3 р./д.
Гипоаллергенная диета.
Keywords: история болезни, педиатрия, ОРВИ, детские болезни, бронхит, геморрагический васкулит, история болезни по педиатрии
Полезная информация:
Сайт 1001qfo.info: Как возникли подводные горы. Высотные недвижимость на кипре для россиян
|