|
Keywords: история болезни, гинекология, яичник, бесплодие смешанного генеза, вегетососудистая дистония, история болезни по гинекологии
Автор: Селина И.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ДИАГНОЗ: БЕСПЛОДИЕ II, смешанного генеза. ВСД по гипертоническому типу.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
- Фамилия, имя, отчество: ******* ****** *********
- Возраст: 31 год
- Профессия: ******************************
- Место рождения: г.Воронеж
- Адрес : ул. ************ *************
- Дата поступления в клинику: 23.09.03г.
- Дата начала курации: 29.09.03г
- Жалобы при поступлении в клинику: на бесплодие 8 лет.
АНАМНЕЗ
I Анамнез заболевания.
1. В 1995 г. почувствовала сильные боли внизу живота, появился холодный пот, из шеечного канала появились незначительные тёмно-кровянистые выделения. Была вызвана скорая помощь , больную госпитализировали в ГКБ№9(СМП), где был поставлен диагноз: Правотрубная беременность .Было произведено чревосечение, сальпингоэктомию справа по поводу правотрубной беременности. Осложнение : тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии, инфаркт- пневмония справа. Наблюдалась в ТСЗПС- обслед. в ТСТ 2002г.- труба проходима; получала парлодел (гиперлактемия). Направлена на лапароскопию 7.09.03г. с диагнозом : бесплодие II смешанного генеза, спаечный процесс.
2. Менструальная функция. Менструации начались с 14 лет, установилась сразу, продолжительность цикла 30 дней, 5 менструальных дней, умеренные, болезненность в первые дни менструации.
3. Половая функция. Половая жизнь началась в 22 года, в 1 браке. Менструальный цикл не изменился после половой жизни. Живёт регулярной половой жизнью, не предохраняется.
4. Детородная функция. На первом году половой жизни наступила первая беременность. Было произведено чревосечение, сальпингоэктомию справа по поводу правотрубной беременности. Осложнение: тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии, инфаркт- пневмония справа. Наблюдалась в ТСЗПС.
II Анамнез жизни.
Родилась в 1971 году в Воронеже 1-м ребенком в семье. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Из перенесенных в детстве заболеваний отмечает ОРВИ, грипп, корь. Мать страдает гипертонической болезнью. Аллергологический анамнез не отягощён. Туберкулез, венерические, онкологические заболевания, у себя и родственников отрицает. Вредных привычек нет.
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной активное, сознание ясное, хорошо, подробно и правильно отвечает на вопросы. Температура тела 36,6. Рост 164 см. Вес 83 кг. Кожные покровы нормального цвета. Лимфатические узлы не пальпируются.
Система органов дыхания.
Нос правильной формы, без деформаций. Грудная клетка нормостенической формы, симметричная. ЧДД = 17 в 1 минуту. Перкуторно ясный лёгочный звук. Границы легких соответствуют норме. При аусклуьтации - дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно- сосудистая система.
Границы сердца: правая: на 0,5 см влево от правого края грудины, верхняя - 3-е межреберье, левая - на 1,5 см вправо от СКЛ. Тоны сердца ритмичные, приглушенные.Пульс 78 ударов в минуту ритмичный, умеренного наполнения и напряжения. АД на момент курации 120 и 80 мм. рт. ст. АД мах= 160/90 мм. рт. ст.
Система органов пищеварения.
Живот нормальной формы, мягкий, при пальпации безболезненный . Печень пальпируется по нижнему краю рёберной дуги. Селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечника обычная, хорошо выслушивается аускультативно. По словам больной, стул регулярный, оформленный, обычного коричневого цвета, умеренного количества.
Мочеполовая система.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, умеренной частоты: 3-4 раза в сутки. Ночью больной мочится не чаще 1 раза.
Нервная система
Сознание сохранено, речь плавная, связная, выразительная, эмоциональная. Мышление последовательно, логичное, память на текущие и прошедшие события сохранена. Больная раздражительная . Походка обычная, шаг умеренной длины, движения рук и ног хорошо согласованы и координированы, больная при движении легко сохраняет равновесие. Ширина зрачков одинаковая, прямая и содружественная реакции на свет хорошо выражены. Болевая и температурная чувствительность равномерно выражена по всему телу. Нистагма нет, пробы в позе Ромберга отрицательны, пальценосовая проба отрицательна. Патологические стопные знаки не выявлены.
Гинекологическое исследование.
Шейка матки цилиндрическая, чистая, нормальных размеров. Матка нормального размера, плотная, при смещение чувств. Выделение светлое. Придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненные. Своды глубокие, свободные.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови (27.09.03):
Hb = 130 г/л,
эритроциты = 4,331012/л,
лейкоциты = 8,6109/л,
СОЭ = 7 мм/ч.
лейкоцитарная формула: п-8, с-76, э-2, м-2, л-12.
Общий анализ мочи (23.09.03):
прозрачность - прозрачная,
цвет - соломенно-желтый,
отн. плотность - 1015г/л,.
реакция - кислая,
белок - нет,
глюкоза - нет,
кетоновые тела - нет,
билирубин - нет,
уробилиноиды - нет,
Эпителий: плоский - единичный, переходный - нет, почечный - нет.
Лейкоциты - единичные, эритроциты - нет.
Слизь, бактерии - нет.
Исследование системы гемостаза (26.09.03).
ИИТ - 35-45 сек.
тромбин. время - 16 сек.
протромбиновый индекс - 85%
гемотокрит 0,42
фибриноген 4,40 г/л
фибриноген Б +
эт. тест отр.
ЭКГ от 25.09.03 ЧСС=61 . Ритм синусовый.
ДИАГНОЗ:
Бесплодие II , смешанного генеза. ВСД по гипертоническому типу.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
На основании жалоб больной на бесплодие 8 лет.
На основании анамнеза: в 1995 году был поставлен диагноз: Правотрубная беременность. Было произведено чревосечение, сальпингоэктомию справа по поводу правотрубной беременности. В течение 8 лет наблюдается в ТСЗПС. Ведёт регулярную половую жизнь, не предохраняется.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Проводится в первую очередь первичное бесплодие от вторичного. Первичное бесплодие характеризуется отсутствием у женщины беременности в течение 1-2 лет регулярной половой жизни. Вторичная, если у женщины ранее была хотя бы беременность.
У больной вторичное бесплодие, т.к. 8 лет назад была внематочная беременность.
ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ
- Принимать парлодел.
- Наблюдаться в ТСЗПС.
Keywords: история болезни, гинекология, яичник, бесплодие смешанного генеза, вегетососудистая дистония, история болезни по гинекологии
Полезная информация:
Посмотрите фанера.. Информация о бесплодие становится доступной.
|