|
Keywords: история родов, акушерство, роды, патологические роды, дородовое излитие вод, ягодичное предлежание, двойня, ХВГП, гипоксия плода, вторичная слабость, родовая деятельность, хроническая внутриутробная гипоксия плода, роды, двойня, двойняшки
ИСТОРИЯ РОДОВ
Диагноз: Роды III, срочные, патологические. Двойня. Чисто ягодичное предлежание
I плода. Дородовое излитие околоплодных вод. Вторичная слабость родовой деятельности.
Классическое ручное пособие. Абсолютно короткая пуповина I плода. Анемия. Резус-отрицательная
кровь без антител. ХВГП.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество: ******** **** *****************
2. Возраст: 34 года
3. Национальность: русская
4. Профессия: медсестра
5. Занятие в последнее время, место настоящей работы: не работает, воспитывает
двоих детей
6. Домашний адрес: *******************************************************
7. Какую посещала консультацию: ***********кого района
8. Дата и час поступления в стационар: 10.09.02 в 5:06. Дата начала курации:
10.09.02.
9. Жалобы при поступлении: водянистые выделения из половых путей с 430. Тянущие
долгие боли внизу живота, возникшие примерно через 30 минут после начала водянистых
выделений. Жалобы на момент курации: регулярные (каждые 17 минут, по словам
женщины) схваткообразные боли в области матки, особенно выраженные справа на
2-3 см выше пупка.
АНАМНЕЗ
Анамнез жизни. Родилась в Воронеже, в семье служащих, вторым по счету
ребенком. Вскармливалась грудным молоком. Росла и развивалась в соответствии
с возрастом. Перенесла ветряную оспу, грипп, ОРВИ, ангину, удаление двусторонней
кисты гайморовых пазух. Хр. гайморит с регулярными обострениями каждую осень.
Полиартрит с преимущественным поражением суставов пальцев рук, коленных и локтевых.
Хр. аднексит, эрозия шейки матки.. Туберкулез, СПИД, гепатит, онкологические,
венерические заболевания отрицает. Гормональными препаратами никогда не лечилась.
Материальные условия в детстве оценивает как удовлетворительные, в настоящее
время – как неудовлетворительные (бедность). В семье был случай многоплодной
беременности (2 ребенка). Точную степень родства указать не может. В течение
настоящей беременности не болела. Гемотрансфузии никогда не осуществлялись.
Аллергологический анамнез не отягощен. Мать роженицы страдает гипертонической
болезнью
Акушерский анамнез. Менструации начались в 15 лет, установились через
3 года. Умеренные по объему теряемой крови, иногда болезненные, сопровождающиеся
общим недомоганием (чаще всего после тяжелой физической нагрузки, во время простудных
заболеваний, обострения гайморита). Менструация длится 5 дней, через 30 дней.
Половая жизнь с 19 лет. Женщина состоит в первом по счету браке. Брак зарегистрирован.
Мужу 37 лет, много курит, иногда злоупотребляет алкоголем.
Общее количество беременностей – 12.
1-я – в 1987 году. Закончилась самопроизвольным абортом в сроке 13 недель. Послеаботный
период осложнился аднекситом, обострения которого периодически (1раз в 1-2 года)
возникают и по настоящее время.
2-я – в 1988 году. Закончилась самопроизвольным абортом в сроке 8 недель. Проводилось
выскабливание полости матки.
3-я – в 1989 году. Беременность закончилась родами. Первая половина сопровождалась
выраженным токсикозом: рвота до 5-6 раз в сутки, иногда – до 10 раз. Несколько
раз наблюдалась рвота после 2-3 глотков воды. Во второй половине беременности
часто отмечался повышенный тонус матки (женщина замечала "твердость"
живота, врач женской консультации, по словам роженицы, оценивала это состояние
как "гипертонус матки").
Родился живой доношенный мальчик в сроке 39-40 недель, массой 4200 г. Послед
отделился и выделился самостоятельно. Послеродовый период протекал без осложнений.
4-я – 1991. Беременность закончилась родами. Первая половина ее сопровождалась
сильной тошнотой и рвотой до 6 раз в сутки. Родился живой доношенный мальчик
в сроке 39-40 недель, массой 3300 г. Послед отделился и выделился самостоятельно.
Послеродовый период протекал без осложнений.
5-я – 1993. Беременность закончилась медицинским абортом в сроке 5 недель. Послеабортный
период протекал без осложнений.
6-я – 1993. Беременность закончилась медицинским абортом в сроке 4 недели. Послеабортный
период протекал без осложнений.
7-я – 1995. Беременность закончилась медицинским абортом в сроке 6 недель. Послеабортный
период протекал без осложнений.
8-я – 1996. Беременность закончилась медицинским абортом в сроке 5 недель. Послеабортный
период протекал без осложнений.
9-я – 1997. Беременность закончилась медицинским абортом в сроке 4 недели. Послеабортный
период протекал без осложнений.
10-я – 1998. Беременность закончилась медицинским абортом в сроке 6 недели.
Послеабортный период протекал без осложнений.
11-я – 2000. Беременность закончилась медицинским абортом в сроке 5 недель.
Послеабортный период протекал без осложнений.
12-я – настоящая.
Из перенесенных гинекологических заболеваний женщина отмечает хр. аднексит (с
1987 года), с регулярными обострениями каждые 1,5 – 2 года, эрозию шейки матки.
ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Первый день последней менструации – 20.12.2001. Первая явка в женскую консультацию
– 26.03.02 при сроке беременности 13-14 недель. Исходное АД при этом было 120
и 80 мм. рт. столба. В женской консультации **************ской ЦРБ женщину оценивали
как угрожаемую по развитию тяжелого токсикоза второй половины беременности,
по перинатальной потере детей, по развитию кровотечения. Реально во второй половине
беременности отмечались только легкие отеки конечностей, которые усиливались
после повышенной физической нагрузки и вечером. Кровянистых выделений во время
беременности не было. Дородовый отпуск беременной не выдавался, так как женщина
– домохозяйка. Общая прибавка веса за беременность составила 15 кг. За беременность
женскую консультацию посетила 10 раз.
Предполагаемый срок родов:
по менструации – 27.09.02
по овуляции – 12.09.02
по первому шевелению плода – 12.09.02
по первой явке – 24.09.02
сама считает – в конце сентября.
Беременность почувствовала из-за подташнивания и прекращения менструаций. Первые
3 месяца беременности отмечались сильная тошнота, особенно по утрам, иногда
– рвота до нескольких раз в день. В отдельные дни рвоты не было вообще. По поводу
тошноты и рвоты никуда не обращалась, никаких лекарственных средств не принимала.
В мае этого года почувствовала сильные боли в животе, особенно выраженные справа.
Обратилась к врачу. Подозревали острый аппендицит. Была проконсультирована хирургом,
который этот диагноз исключил. Было рекомендован постельный режим. Через несколько
дней боли полностью прекратились и с тех пор не возобновлялись.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние: женщина спокойна, настроение ровное, доброжелательное
сознание ясное, на вопросы отвечает четко, правильно. Рост – 161 см, вес – 75,5
кг (предельно допустимая кровопотеря в родах 378 мл); прибавка в весе за беременность
составила 15 кг. Температура тела 37,0°С, телосложение пропорциональное, конституция
нормостеническая. Кожные покровы и слизистые бледно-розового цвета. Рубцы беременности
на коже боковых отделов живота имеют вид бледно-розовых дугообразных полос.
Белая линия живота и околососковые кружки резко пигментированы. Пупок выпячен.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отмечаются
выраженные отеки голеней, легкие – кистей. Лимфатические узлы не увеличены.
Щитовидная железа: перешеек хорошо пальпаруется, размером " 0,7
см. Доли мягкие, эластичной консистенции, подвижные, легко смещаемые, без ощутимых
уплотнений и узлов. По размеру " соответствуют дистальной фаланге большого
пальца руки женщины.
Костно-мышечная система: костно-мышечная система развита умеренно, контрактур
мышц, укорочения какой-либо из конечностей не отмечается. При пальпации мышцы,
суставы, доступные для ощупывания участки костей безболезненные, без деформаций.
Произвольные движения во всех суставах сохранены в полном объеме.
Система органов дыхания: грудная клетка правильной формы, ЧДД составляет
16 в минуту, дыхательные движения вне схваток ритмичные, глубокие. При перкуссии
– границы легких соответствую возрастной норме, подвижность легочного края с
обеих сторон 6-7 см; над всеми легочными полями извлекается ясный легочный звук,
очаговых изменений не выявляется. При аускультации – бронховезикулярное дыхание
над всеми легочными полями; жесткого дыхания, хрипов либо других дыхательных
шумов не обнаружено.
Сердечно-сосудистая система: цвет кожных покровов, ногтей пальцев бледно-розовый
(цианоза нет). Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения,
выражена пульсация периферических артерий. АД составляет 130 и 80 мм. рт. столба.
Верхушечный толчок локализован в 5-м межреберье на 2 см влево от среднеключичной
линии. Границы сердца соответствуют возрастной норме. При аускультации сердца:
тоны ясные ритмичные, четкие. Усиления, акцентов, расщепления тонов, дополнительных
тонов и сердечных шумов не выявлено.
Органы пищеварения: полость рта санирована. Слизистая полости рта бледно-розового
цвета, язык влажный, розовый, с хорошо выраженными сосочками, обычного размера
и формы. Десны бледно-розового цвета, без видимых повреждений и дефектов. Миндалины
не увеличены розовые, не увеличены. Стул регулярный – 1 раз в день, оформленный.
Органы мочевыделения: мочеиспускание безболезненное, учащенное – за ночь
женщина встает до 3-4 раз. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Нервная система и органы чувств: сознание полностью сохранено, четкое;
зрение ясное, обоняние, вкус, слух не изменены. Тактильная, проприоцептивная,
болевая чувствительности хорошо развиты. Функция вестибулярного аппарата не
нарушена. Тремора нет. При пальпации по ходу нервных стволов болезненности не
отмечается. Менингеальные симптомы отсутствуют.
Акушерский статус: молочные железы увеличены в объеме,
мягкие, при пальпации без выраженных уплотнений. Соски нормальные, диаметром
7 мм, эректильные; соски и околососковые кружки с выраженной пигментацией. Живот
овоидной формы, приподнимается во время схватки. Ромб Михаэлиса слегка вытянут
в продольном направлении, симметричный. Продольный размер – 13 см, поперечный
– 11 см. Размеры таза: distantia spinarum – 26 см, distantia cristarum – 28
см, distantia trochanterica – 30 см; conjugata externa – 21,5 см, conjugata
vera – 12,5 см. Индекс Соловьева – 14,5 см. Окружность живота 100 см, высота
стояния дна матки – 36 см. Тонус матки выраженный, значительно усиливается во
время схваток. Положение плодов продольное (установлено первым и вторым приемами
наружного акушерского исследования). Позицию и вид определить не удалось в связи
с тем, что в матке находятся 2 плода, а также в связи с большим тонусом матки.
Предполагаемый вес плодов (суммарный) по Стройковой: (100*36)(75:21)/2= 6428г,
по Рудакову: ИВП= 36*45=1620. ПМП, соответствующая этому значению ИВП составляет
6200г. Выслушиваются сердцебиения 2 плодов: на 2-3 см ниже пупка и на 1 см вправо
и на 2 см влево от средней линии соответственно. Тоны ясные, ритмичные. ЧСС
1 плода = 132 удара в минуту, ЧСС 2 плода = 140 ударов в минуту.
Данные дополнительных методов исследования:
Ультразвуковое исследование от 10.09.02.
1-й плод: предлежит тазовый конец, головка в дне.
бипариетальный размер 82-85
лобно-затылочный 99-111
длина левой бедренной кости 63-68, правой 63-68
длина костей левой голени 58-67, правой 58-67
длина левой плечевой кости 56-60, правой 56-60
длина костей левого предплечья 51-57, правой 51-57
Размеры плода соответствуют 35-36 неделям.
Анатомия плода:
боковые желудочки Nлицевые структуры N, профиль N, 4-хкамерный срез сердца N,
кишечник N, почки N, мозжечок N, глазницы N, легкие – ближе к зрелым (1-2 ст.),
желудок N, мочевой пузырь N.
2-й плод: предлежит головка в правой подвздошной области (положение – продольное).
Плацента расположена по передней стенке матки на 10 см выше внутреннего зева.
Структура плаценты нормальная. Степень зрелости 2-3, что соответствует сроку
беременности. Передние воды отсутствуют, воды в незначительном количестве. Пуповина
имеет 3 сосуда. Данных за врожденные пороки развития не обнаружено. Шейка матки
и стенка матки, область придатков – N. Визуализация в целом затруднена.
Лабораторные данные и заключения консультантов.
Группа крови АВ (IV), Rh (-); антител к резус-фактору от 26.06 и 12.07 не выявлено.
RW от 14.05 № 704 (-) – отрицат., повторный от 19.07 № 1081 (-) – отрицат.
ВИЧ от 10.05 и 19.07 отрицат.
Кровь на Hbs-антиген и гепатит С не сдала.
Мазки: от 10.05: Gn (-), tr (-), L – единичные, флора – кокковая;
от 15.07: Gn (-), tr (-), L – 8-15, флора – смешанная;
Кал на яйца глистов: отрицательный.
Общий анализ крови:
Hb – 106 г/л,
эритроциты – 2,9 * 1012/л,
ЦП – 0,88, тромбоциты – 165 * 109/л,
лейкоциты – 6,8 * 109/л;
эозинофилы – 3%,
палочкоядерные нейтрофилы – 5 %,
сегментоядерные – 72 %,
лимфоциты – 16%,
моноциты – 4%,
СОЭ – 30 мм/ч.
Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная, реакция – щелочная, относительная
плотность – 1022 г/л, белка нет, лейкоциты – единичные в поле зрения, цилиндры
– нет, бактерии, соли – нет.
Биохимическое исследование крови (18.07):
общий белок – 76 г/л
глюкоза – 5,0 ммоль/л
фибриноген – 5,5
биллирубин свободный – 9 мкмоль/л
АЛТ – 76 нмоль/л
АСТ – 51 нмоль/л
мочевина – 3,7 ммоль/л
амилаза – 3,4 мг
ПТИ – 107.
Заключения консультантов (от 24.04): стоматолог – полость рта санирована;
оториноларинголог – здорова; окулист – здорова; терапевт – здорова.
Предельно допустимая кровопотеря в родах – 378 мл.
ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
******** **** ***************** поступила в обсервационное отделение 10.09.02
в 5.06 утра с жалобами на обильные водянистые выделения из половых путей с 430.
Схватки начались в 745.
600. АД = 130/80 мм. рт. ст., Ps = 86 ударов в минуту, t°C = 36,6. Поступила
по скорой помощи повторнобеременная, повторнородящая с жалобами на водянистые
выделения из половых путей с 430. Общее состояние удовлетворительное. Голова
не болит, зрение ясное, регулярной родовой деятельности нет. Положение плода
продольное, предлежат ягодицы, прижаты ко входу в малый таз. ЧСС плода = 132
удара в минуту, приглушенное, ритмичное. Положение второго плода продольное,
ягодичное, ЧСС = 140 ударов в минуту, приглушенное, ритмичное. На подкладной
светлые пятна.
630. I Вагинальное исследование.
Наружные половые органы развиты правильно; половая щель зияет, имеется опущение
передней и задней стенки. Влагалище свободное. Шейка матки по проводной оси
малого таза, длина 2 см, полностью размягчена. Цервикальный канал свободный,
пропускает 2 поперечных пальца за внутренний зев, имеется плавный переход на
нижний сегмент. Плодного пузыря нет, по руке текут светлые околоплодные воды;
предлежат ягодицы, прижаты ко входу в малый таз. Linea interthrochanterica в
левом косом размере. Кости таза без особенностей.
Диагноз: Беременность 37 недель, двойня. Ягодичное предлежание
обоих плодов. Гестоз II половины беременности. Анемия беременных. AB (IV) Rh(-)
группа крови, без антител. "Зрелая" шейка матки. ОАГА.
План ведения родов: на данном этапе – консервативно-выжидательный с профилактикой
кровотечения во II периоде. Взять кровь из пуповины. Угрожаема по гипотонии
в родах. Осмотр в 830
800. АД = 110/70 мм. рт. ст., Ps = 82 удара в минуту; t°С = 36,7. Отмечает постоянные
слабо выраженные схватки с 745. Общее состояние удовлетворительное, схватки
через 8-10 минут по 15-20 секунд. ЧСС 1плода= 132, 2плода=140 ударов в минуту,
приглушенное, ритмичное.
1000. АД = 110/70 мм. рт. ст., Ps = 80 ударов в минуту, t°C = 36,8°. Состояние
удовлетворительное, схватки через 6-7 минут по 25-30 секунд. Сердцебиение плодов
146 ударов в минуту. Мочится свободно.
II Вагинальное исследование.
Шейка матки сглажена, плодного пузыря нет, раскрытие 3-4 см. Предлежит тазовый
конец. Межвертельная линия в поперечном размере, смещается вверх.
Диагноз: роды III, срочные, I период родов. Двойня. Тазовое предлежание
I плода. Дородовое излитие околоплодных вод. Гестоз II половины беременности.
ХВГП. Анемия беременных 1 степени. AB (IV) Rh(-) группа крови, без антител.
ОАГА.
1200. АД = 120/80 мм. рт. ст., Ps = 82 удара в минуту, t°С = 36,8°. Состояние
удовлетворительное, схватки умеренно болезненные, через 5-6 минут по 25-30 секунд.
Сердцебиение плодов ясное, ритмичное, 136 и 144 удара в минуту соответственно.
1400. АД = 125/80 мм. рт. ст., Ps = 82 удара в минуту, t°С = 36,8°. Состояние
удовлетворительное, болезненные схватки через 5-6 минут по 25-30 секунд. Сердцебиение
плодов по монитору 148 и 150 ударов в минуту.
1515. АД = 120/80 мм. рт. ст., Ps = 84 удара в минуту, t°С = 36,7°. Состояние
удовлетворительное, болезненные схватки через 3-4 минуты по 45-50 секунд. Ягодички
I плода прижаты ко входу в малый таз. Сердцебиение плодов 136 – 142 удара в
минуту. Подкладная влажная.
III Вагинальное исследование.
Влагалище свободное, рожавшей. Шейка матки сглажена, открытие 7-8 см. Плодного
пузыря нет. Ягодицы плода прижаты ко входу в малый таз. Linea interthrochanterica
в левом косом размере. Конч. на 2 часах. Мыс не достигнут.
Диагноз: роды III, срочные, I период, II фаза. Двойня. Чисто ягодичное
предлежание I плода. Дородовое излитие околоплодных вод. Вторичная слабость
родовой деятельности. Rh (-) кровь без антител. Анемия 1 степени. ОАГА.
1600. АД = 125/85 мм. рт. ст., Ps = 86 ударов в минуту, t°С = 36,8°. Введение
окситоцина 15 капель в минуту. Схватки потужного характера. Ягодицы плода в
плоскости малого таза. Сердцебиение плодов ритмичное, 150 ударов в минуту.
1625. АД = 135/85 мм. рт. ст., Ps = 92 удара в минуту. Ягодички прорезываются.
Оказывается пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании. При рождении
туловища до лопаток дальнейшее продвижение плода затормозилось. Оказывается
классическое ручное пособие. Легко, без затруднений извлеклись ручки плода.
Головка извлечена по Брахту.
1630. Родился плод женского пола весом 2650 г, по Апгар – 5 баллов. Передан
неонатологу. При наружном акушерском исследовании предлежит головка плода.
IV Вагинальное исследование.
Влагалище свободное, рожавшей. Открытие полное, плодный пузырь II плода вскрыт
– отошло 300 мл светлых околоплодных вод. Головка фиксирвана во входе в малый
таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок на 2 часах.
Диагноз: роды III, срочные. Двойня. II период. Инструментальное
вскрытие плодного пузыря II плода. Анемия 1 степени. ОАГА.
1635. За 2 потуги родился плод женского пола весом 2650 г с оценкой по Апгар
7-8 баллов.
Туалет новорожденного, пуповина обработана по Дорофееву. В/в введен 1,0 мл метилэргометрина.
1640. Появились признаки самостоятельного отделения последа: удлинение наружного
отрезка пуповины (признак Альфельда), позыв на потугу (признак Микулича). Самостоятельно
отделился выделился и послед со всеми дольками и оболочками. Плацент 2, отдельно
расположены, диаметр около 20 см. Прикрепление пуповин – центральное. Общий
объем кровопотери – 250 мл. Отмечается абсолютно короткая пуповина I плода –
30 см. Пуповина II плода 50 см. На последе I плода – участок отслойки 4*8 см
(32 см2).
ОШЗ – цела, промежность цела. Окситоцин отключен.
АД = 160/95, Ps = 95 ударов в минуту. Высота стояния дна матки – 26 см от лонного
сочленения.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Диагноз: Роды III, срочные, патологические. Двойня. Чисто ягодичное предлежание
I плода. Дородовое излитие околоплодных вод. Вторичная слабость родовой деятельности.
Классическое ручное пособие. Абсолютно короткая пуповина I плода. Анемия. Резус-отрицательная
кровь без антител. ХВГП.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Роды срочные (роды в 37 недель при многоплодной беременности не считаются преждевременными),
патологические (двойня при обоих живых плодах), осложненные дородовым излитием
околоплодных вод (околоплодные воды излились за 3 часа 15 минут до появления
регулярной родовой деятельности), вторичной слабостью родовой деятельности (была
не с самого начала родов, а наступила через несколько часов регулярной родовой
деятельности со схватками достаточной силы). Чисто ягодичное предлежание I плода
– на основании наружного акушерского исследования (третьим приемом Леопольда
определяется объемистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы) и вагинального
исследования (определяются предлежащие ягодицы, прижатые ко входу в малый таз,
linea interthrochanterica). Абсолютно короткая пуповина I плода – 30 см (в норме
средняя длина пуповины " длине новорожденного и составляет 50-52 см). Анемия
– на основании общего анализа крови (эритроциты – 2,9*1012/л при норме не менее
3,9*1012/л, гемоглобин 106 г/л при норме не менее 120 г/л). Резус отрицательная
кровь без антител (по данным лабораторных исследований). ХВГП (наличие двух
плодов в матке, участка отслойки плаценты, выраженные токсикозы в течение беременности).
Первичная обработка новорожденного и обработка пуповины.
Родившегося ребенка обтирают стерильной ватой или марлей. Стерильным баллончиком
отсасывают слизь из носа и рта ребенка и кладут его между согнутыми и разведенными
ногами матери на подогретую стерильную пеленку. Пуповина не должна быть натянутой.
Перед первичной обработкой новорожденного тщательно моют руки, протирают их
спиртом и надевают стерильные перчатки; нос и рот закрывают стерильный маской.
Обязательна профилактика офтальмобленнореи, так как не исключена возможность
инфицирования глаз новорожденного при прохождении его через родовые пути. Для
предупреждения офтальмобленнореи пользуются 2% раствором нитрата серебра (ляписа).
Раствор хранят в склянке из темного стекла с притертой пробкой. Он должен быть
свежим (меняться ежедневно), а надпись на этикетке – отчетливой. Для каждого
новорожденного используют отдельную стерильную пипетку.
В настоящее время для профилактики гонорейной бленнореи используется 30% раствор
натриевой соли альбуцида (сульфацил-натрий).
Профилактику производит акушерка после предварительной обработки рук антисептическим
раствором и вытирания их стерильной марлевой салфеткой и шариком со спиртом.
Сразу же после рождения ребенка и оказания ему необходимого пособия приступают
к обработке глаз, для чего вначале протирают веки сухой стерильной ватой отдельным
тампоном для каждого глаза от наружного угла к внутреннему. Затем слегка оттягивают
нижнее веко и приподнимают верхнее, капают на слизистую оболочку нижней переходной
складки глаза одну каплю 30% раствора натриевой соли альбуцида. Промывания глаз
после закапывания не производится.
Обработку пуповины у новорожденного ребенка осуществляют в 2 этапа. Перед приемом
родов акушерка обрабатывает рука, как перед хирургической операцией одним из
принятых методов.
Первый этап: после прекращения пульсации пуповины на нее накладывают 2 зажима,
один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй на 2 см кнаружи от него.
Участок пуповины, находившийся между зажимами, обрабатывают 5% спиртовым раствором
йода и пересекают его.
Второй этап: отделенного от матери ребенка переносят на лотке на пеленальный
стол, после чего акушерка вновь обрабатывает руки. Остаток пуповины протирают
стерильной марлевой салфеткой, пуповину туго отжимают между указательным и большим
пальцами. Затем в специальные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку,
пуповину вводят между браншами скобки так, чтобы нижний край ее был расположен
на расстоянии 0,5-0,7 см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скобкой
смыкают до их защелкивания.
Если у матери резус-отрицательная принадлежность крови, то новорожденному вместо
скобки на остаток пуповины длиной 5 см накладывают стерильную шелковую лигатуру,
чтобы в случае необходимости можно было провести заменное переливание крови
через сосуды пуповины. Перевязка пуповины шелковой лигатурой практикуется во
всех случаях, если отсутствуют скобки. На расстоянии 2,5 см кнаружи от места
наложения лигатуры или скобки пуповину рассекают стерильными ножницами. Поверхность
среза пуповины обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. Остаток пуповины с
наложенной на него скобкой остается открытым, и уход за ним осуществляют без
повязки. Если на остаток пуповины наложена шелковая лигатура, то культю завязывают
стерильной марлевой салфеткой в виде колпачка.
После обработки пуповины производят первичную обработку кожных покровов новорожденного.
Стерильными ватными шариками, смоченными стерильным вазелиновым маслом, удаляют
сыровидную смазку, а также остатки крови, слизи и околоплодных вод с лица, волосистой
части головы, груди, живота, спины, конечностей. Закончив туалет, новорожденного
взвешивают, измеряют его рост (от макушки до пяток), размеры головки и плечиков,
на ручки надевают браслеты из белой стерильной клеенки. На браслетах предварительно
чернилами пишут фамилию, имя, отчество матери, номер истории родов, пол ребенка,
массу тела и рост, дату рождения. После этого на ребенка надевают стерильную
теплую распашонку, завертывают его в трерильную пеленку и одеяло, кладут в кроватку
и оставляют на 2 часа под наблюдением акушерки. Затем ребенка переводят в палату
новорожденных. На новорожденного заполняется следующая документация: историю
развития новорожденного, справку о рождении, паспорт новорожденного и 4 браслетки.
РЕЗЮМЕ РОДОВ
******** **** *****************, 34 года, поступила 10 сентября 2002 года.
12-я беременность, III роды. Роды срочные, патологические в сроке 37 недель,
осложненные дородовым излитием околоплодных вод, вторичной слабостью родовой
деятельности. Отмечается абсолютно короткая пуповина I плода – 30 см. Длительность
1-го периода родов 8 часов 15 минут, второго – 35 минут, третьего – 5 минут.
Общая длительность родов – 8 часов 55 минут. Объем общей кровопотери в родах
составил 250 мл. Родились 2 девочки массой по 2680 г каждая и длиной 50 и 51
см. При оценке по Апгар 1-й ребенок получил 5 баллов, второй – 8 баллов.
Биомеханизм родов I плода.
Принято различать 6 моментов механизма родов при тазовом предлежании плода.
В конце беременности и начале родов ягодицы своим поперечным размером располагаются
над одним из косых размеров входа в таз (при переднем виде, первой позиции –
над левым косым размером). Продвижение плода по родовому каналу начинается обычно
к концу полного раскрытия маточного зева.
В течение всего периода изгнания плод и родовые пути непрерывно воздействуют
друг на друга. При этом плод стремится растянуть соответственно своей форме
родовые пути, которые стремятся плотно охватить плод с окружающими его задними
водами и приспособить к своей форме. В результате взаимодействия плода и родовых
путей и родовых путей форма плодного яйца и родового канала постепенно проходят
в полное соответствие друг другу. Стенки родового канала плотно охватывают все
плодное яйцо, за исключением самого нижнего отрезка (сегмента) головки. В результате
создаются благоприятные условия для изгнания плода из родового канала.
Все процессы перемещения плода проходят под влиянием родовой деятельности и
изгоняющей силы схваток, при наличии сопротивления мышц тазового дна.
1. Первый момент – внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе
ягодиц из широкой части полости таза в узкую. Поворот совершается таким образом,
что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза.
Передняя ягодица подходит под лобковую дугу (между большим вертелом и краем
подвздошной кости), образуя точку фиксации, задняя же устанавливается над копчиком.
При этом туловище плода подвергается незначительному боковому сгибанию выпуклостью
кзади в соответствии с изгибом крестца.
2. Второй момент – боковое сгибание поясничной части позвоночника плода.
Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию
позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и
вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается передняя ягодица.
В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер
входа в таз, через который прошли ягодицы.
3. Третий момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища.
Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При
этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода подходит под лобковую
дугу (на границе верхней и вредней трети), а заднее устанавливается впереди
копчика над промежностью.
4. Четвертый момент – боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника.
С этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек, которые выпадают сами
или освобождаются с помощью ручного пособия.
5. Пятый момент – внутренний поворот головки (затылком кпереди). Головка
вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому,
в котором проходили плечики (то есть в правом косом). При переходе из широкой
в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого
сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная
ямка – под лобковым сочленением, где образуется точка фиксации.
6. Шестой момент – сгибание головки. Следствием этого является прорезывание
головки (рождение): последовательно выкатываются над промежностью подбородок,
рот, нос, темя и затылок. Головка прорезывается малым косым размером. Реже наблюдается
прорезывание головки средним косым размером, что приводит к сильному растяжению
промежности и к возможному ее разрыву.
Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается больше на одной из
ягодиц: в данном случае (первая позиция) – на левой ягодице. Вследствие быстрого
рождения последующей головки не происходит ее конфигурация, и она имеет округлую
форму.
Во время рождения ребенка оказывалось пособие по Цовьянову при чисто ягодичном
предлежании.
Как только прорезались ягодицы, их захватили руками таким образом, что большие
пальцы располагались на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук
– вдоль крестца. Такое расположение рук предупреждает преждевременное выпадение
ножек, свисание туловища вниз. Рождающееся туловище направлялось вверх, по продолжению
оси родового канала. По мере рождения туловища плода руки врача продвигались
по направлению к половой щели роженицы, продолжая осторожно прижимать вытянутые
ножки к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещались кверху по
спине.
Так как после рождения туловища до нижнего угла лопаток рождение ручек и головки
было затруднено (роды не завершались в течение 2-3 минут), было оказано ручное
пособие. Врач одной рукой поднял ножки плода резко вперед и в сторону, противоположную
спинке плода, а два пальца другой руки ввел во влагалище по спинке плода, а
затем, пройдя по плечику, произвел влечение за локтевой сгиб и опустил ручку
так, что она совершила "умывательное" движение. Из влагалища показались
локоть, затем предплечье и кисть. После этого из влагалища самостоятельно освободилась
передняя ручка плода. Головка извлечена по Брахту (туловище плода при этом направлялось
кверху).
Биомеханизм родов II плода.
(Передний вид затылочного предлежания, I позиция – стреловидный шов в правом
косом размере).
1. Первый момент – сгибание головки. Под влиянием внутриматочного и внутрибрюшного
давления шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной
клетке, затылок опускается вниз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается
ниже большого, постепенно приближается к срединной (проводной) линии таза и
становится наконец наиболее низко расположенной частью головки – проводной точкой.
Сгибание головки позволяет ей пройти через полость малого таза наименьшим или
близким к нему размером – малым косым (9,5 см). Однако при нормальном соотношении
размеров таза и головки необходимости в максимальном сгибании головки не бывает:
головка сгибается настолько, насколько это необходимо для прохождения из широкой
в узкую часть полости малого таза.
2. Второй момент – внутренний поворот головки. Головка плода при своем
поступательном движении в полости малого таза при переходе ее из широкой в узкую
часть, встречая препятствие дальнейшему продвижению, одновременно со сгибанием
начинает поворачиваться вокруг своей оси. При этом затылок, скользя по боковой
стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит
к крестцу. Стреловидный шов, располагаясь до описываемого поворота в полости
малого таза в поперечном или одном из косых размеров, в дальнейшем переходит
в прямой размер. Поворот головки заканчивается, когда стреловидный шов устанавливается
в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.
Этот поворот головки является подготовительным к третьему моменту родов, который
без этого совершился бы с большим трудом или вовсе не произошел.
3. Третий момент – разгибание головки. Головка плода продолжает продвигаться
по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при
физиологическом течении родов происходит в выходе таза. Разгибание начинается
после того, как подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения,
образуя точку фиксации (гипомохлион). Головка вращается своей поперечной осью
вокруг точки фиксации (нижнего края лонного сочленения) и в несколько потуг
полностью разгибается и рождается. При этом из половой щели последовательно
появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок. Рождение головки через
вульварное кольцо происходит ее малым косым размером.
4. Четвертый момент – внутренний поворот туловища и наружный поворот
головки. Во время разгибания головки плечики плода вставляются в поперечный
размер входа или в один из косых его размеров по мере продвижения головки. В
плоскости выхода таза, вслед за ней плечики плода винтообразно продвигаются
по тазовому каналу. Они своим поперечным размером переходят из поперечного в
косой, а при выходе – в прямой размер таза. Этот поворот передается родившейся
головке, при этом затылок плода поворачивается к левому бедру матери (первая
позиция). Переднее плечико поворачивается к лонному сочленению, заднее – к крестцу.
Затем рождается плечевой пояс в следующей последовательности: сначала верхняя
треть плечика, обращенного кпереди, а затем за счет бокового сгибания позвоночника
плечико, обращенное кзади. Далее рождается все туловище плода.
Все перечисленные моменты механизма родов совершаются при поступательном движении
головки плода, и строго разграничения между ними нет.
ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД
11.09. Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на схваткообразные боли внизу
живота. Физиологические отправления: мочеиспускание регулярное, безболезненное,
стула не было. t°=36,5, пульс – 70 ударов в минуту. АД = 120 и 80. Молочные
железы мягкие, молока нет, выделяется молозиво; соски эректильные. Высота стояния
дна матки – 18 см от лонного сочленения. Лохии кровянистые, умеренного количества.
12.09. Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущие боли внизу живота,
слабость, быструю утомляемость. Физиологические отправления: мочеиспускание,
стул – без особенностей. t°=36,6, пульс – 72 удара в минуту. АД = 120 и 80.
Молочные железы – без изменений. Высота стояния дна матки – 16 см от лонного
сочленения. Лохии кровянистые, умеренного количества.
13.09. Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на утомляемость, разбитость,
беспокойство. Физиологические отправления без особенностей. t°= 36,4, пульс
74 удара в минуту. АД = 120 и 80. Родильница отмечает набухание молочных желез,
ощущение тяжести в них, легкое нагрубание. Высота стояния дна матки – 12 см
от лонного сочленения. Лохии кровянисто-серозные, менее обильные, чем вчера.
ЭПИКРИЗ
1. ******** **** *****************, 34 года, поступила в родильный дом 10.09.02.
2. Патологические роды. Общая длительность родов 8 часов 55 минут, кровопотеря
в родах – 250 мл.
3. Родились 2 девочки: 1-я – масса 2680, длина – 50 см, по Апгар – 5б (с абсолютно
короткой пуповиной), 2-я – масса 2680, длина – 51 см, по Апгар – 8б.
4. Послеродовый период протекает нормально, отмечается несколько сниженная скорость
послеродовой инволюции матки. Для лучшего сокращения матки родильница получает
в послеродовм периоде утеротонические средства.
СОВЕТЫ ПРИ ВЫПИСКЕ
Уход за молочными железами:
1. Рекомендуется обмывать их 0,5% раствором нашатырного спирта или теплой водой
с мылом до и после кормления. Соски обрабатывают 1% раствором борной кислоты
и просушивают стерильным ватным тампоном. Возможна также обработка их спиртовым
раствором бриллиантовой зелени или риванолом.
2. Прикладывать ребенка к груди рекомендуется не через 3 часа (как рекомендовалось
ранее), а по желанию и потребностям ребенка. Только грудное кормление до 6 месяцев
(без искусственного прикармливания).
3. После кормления остатки молока необходимо сцедить до полного опорожнения
молочной железы для исключения застоя молока (это способствует улучшению лактации
и является профилактикой нагрубания и инфицирования желез). В норме молочные
железы должны быть равномерно плотными, безболезненными, при надавливании на
сосок должно выделяться молоко. На поверхности соска не должно быть трещин.
4. Рекомендуется носить бюстгальтер для предупреждения чрезмерного нагрубания
молочных желез.
5. При значительном нагрубании молочных желез рекомендуется ограничить питье,
по назначению врача принимать слабительные, мочегонные средства.
Уход за телом.
1. Ежедневно нужно принимать душ. Температура воды не должна быть горячей, а
приятно теплой или чуть бодрящей.
2. Наружные половые органы следует обмывать кипяченой водой с добавлением 1-2
кристалликов марганцовки (бледно-розовый раствор) не менее 2 раз в день – утром
и вечером. Молочные железы следует обмывать теплой водой с мылом перед каждым
кормлением.
3. Принимать ванну можно не ранее, чем через 4 недели после родов.
4. Нательное белье следует менять ежедневно, постельное – не реже 1 раза в неделю,
но лучше – 2-3 раза в неделю.
Питание:
1. Общий пищевой рацион при нормальной лактации должен быть увеличен на 1/3
по сравнению с обычным, так как лактация требует значительного расхода энергии.
Суточная калорийность рациона кормящей матери должен составлять 3200 ккал. Режим
питания – 5-6 раз в сутки. Пищу следует принимать за 20-30 минут до кормления
ребенка грудью.
2. Основная роль в рационе принадлежит белку. Из 120 г белков, которые женщине
следует получать в сутки, не менее 67 г должны составлять белки животного происхождения.
Общее количество входящих в рацион жиров должно составлять 90 г, из них около
30% растительных. Углеводов требуется в сутки не более 310-330 г. Большое количество
легкоусвояемых углеводов (сахара, сладостей) способствует отложению жира и тормозит
лактацию.
3. Потребление жидкости – до 2000 мл в сутки. Рекомендуется пить настои смородины,
шиповника, так как они усиливают лактацию. этому способствуют также пивные дрожжи,
грецкие орехи, сок картофеля, никотиновая кислота, апилак.
4. Для профилактики анемии следует включать в рацион продукты, богатые железом:
печень, бобовые, гематоген, гречка, салат, шпинат, укроп, петрушка. Необходимы
витамины А, Е, В12, В1, В2, РР, С, фолиевая кислота, никотиновая кислота.
5. Не рекомендуются острые блюда, консервы, трудноперевариваемая пица (жирное
мясо, горох), высокоаллергенные продукты (кофе, большое количество цитрусовых,
синтетические продукты, продукты с высоким содержанием красителей, ароматизаторов
и других пищевых добавок). Алкогольные напитки запрещаются.
6. Курение запрещается.
Физическая нагрузка.
Гимнастику можно начинать уже со 2-3 дня после родов.
Упражнения должны быть направлены на:
1) правильное диафрагмальное дыхание, особенно выдох, при котором сокращаются
брюшные мышцы,
2) восстановление упругости и двигательной способности мышц брюшного пресса
– для устранения застоев венозной крови в тазовой полости
3) профилактику и устранение запоров и задержки мочеиспускания
4) профилактику отвисания живота, улучшение кровообращения.
Следует исключить чрезмерно сложные движения, требующие большой ловкости, гибкости,
резких изменений положения тела.
Запрещается тяжелый физический труд, поднятие тяжестей. Рекомендуется работа,
не требующая значительных мышечных усилий, не вызывающая значительного утомления.
Другое.
· рекомендуется наблюдение у акушера-гинеколога по месту жительства, который
будет давать ответы на возникающие вопросы, а также сможет посоветовать подходящие
противозачаточные средства, так как не исключено наступление овуляции и беременности
на фоне лактации в течение первых месяцев после родов, несмотря на нередкое
наличие ановуляторных циклов.
· рекомендуемый интервал между рождением следующего ребенка – не менее 3-4 лет
(организм женщины за это время успевает отдохнуть, окрепнуть, матка восстанавливает
свою структуру)
· половая жизнь разрешается не ранее, чем через 42 дня после родов после консультации
и осмотра акушера-гинеколога.
· если во время родов выполнялась эпизео- или перинеотомия, в течение первых
3 недель после родов женщине нельзя сидеть.
· у кормящих женщин из-за высокого уровня пролактина тормозится гонадотропная
функция гипофиза, что обусловливает лактационную аменорею.
· рекомендуется регулярно бывать на свежем воздухе, часто проветривать помещение,
поддерживать жилище в чистоте (влажная уборка).
· следует избегать стрессов, излишних треволнений, стараться поддерживать хорошие
отношения с родственниками.
Список литературы:
1. Акушерство. Под ред. акад. Г.М. Савельевой. Москва, 2000.
2. И.В. Дуда, В.И. Дуда. Клиническое акушерство. Минск, 1997.
3. В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, А.П. Кирющенков. Акушерство. Москва, 1986.
4. Руководство по акушерству и гинекологии. Т 2. Москва, 1963.
5. Физиологическое акушерство (Методические указания для студентов к практическим
занятиям по акушерству).Под ред. проф. А.И. Мацуева. Воронеж, 1983.
ДАТА ПОДПИСЬ КУРАТОРА____________
Keywords: история родов, акушерство, роды, патологические роды, дородовое излитие вод, ягодичное предлежание, двойня, ХВГП, гипоксия плода, вторичная слабость, родовая деятельность, хроническая внутриутробная гипоксия плода, роды, двойня, двойняшки
Полезная информация:
лафит ротшильд. Услуги по прерывание беременности на ранних сроках без осложнений в Петербурге
|