|
Keywords: история болезни, пропедевтика, 3 курс, лечебный факультет, язвенная болезнь желудка, заболевание, анамнез, диагноз
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Диагноз: язвенная болезнь желудка
Дата курации: 23 апреля 2002
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
- Фамилия, имя, отчество больного ******** ******* *********
- Пол – Мужской
- Возраст – 76 лет
- Семейное положение – Женат
- Образование – Высшее военное
- Профессия, должность, место работы – Пенсионер
- Место жительства – *********************
- Дата поступления в клинику – 22 апреля 2002 года
- Наименование лечебного учреждения – Городская клиническая больница №20
ЖАЛОБЫ
Больной жалуется на сильные, режущие боли в области эпигастрия и левого подреберья, иррадиирующие в левую половину грудной клетки. Боли возникают через 30-60 минут после приема пищи. Ослабевают после приема антацидов и спазмолитиков. Пациент предъявляет жалобы на изжогу, тошноту через 1 час после еды. Больной жалуется на снижение массы тела (10 кг за 6 месяцев). Отмечает беспокойный сон, с трудом засыпает, частые ночные пробуждения.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным в течение 10 дней, когда появились боли в эпигастрии, изжога, тошнота, отрыжка. Через несколько дней боли усилились и больной был вынужден обратиться в поликлинику, где поставлен предварительный диагноз язвенной болезни желудка и пациент был госпитализирован. Пациент не связывает развитие заболевания с какими-либо провоцирующими факторами.
ANAMNESIS VITAE
Рос и развивался в соответствии с возрастом. Получил высшее военное образование. С 1975 года – офицер запаса. Отмечает ряд конфликтных ситуаций при выходе на пенсию, после чего развилась язвенная болезнь желудка. Курит в течение 40 лет по 1 пачке в день. 2 месяца назад перенес перелом ребер. Потребление алкоголя умеренное.
Болезнь Боткина, туберкулез, венерические и психические заболевания у себя и родственников отрицает. Непереносимость пищевых продуктов и медикаментов отрицает.
STATUS PRAESENS COMMUNIS
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Больной спокоен, на вопросы отвечает адекватно. Положение больного активное. Телосложение правильное, конституция астеническая. Рост 180 см, вес – 65 кг.
Форма и размер головы и шеи – обычные, выражение лица спокойное, форма носа правильная, зубной ряд сохранен, язык розовый, влажный. Умеренное набухание яремных вен.
Кожные покровы умеренно влажные, бледно-розовые с желтушным оттенком без высыпаний. Тургор кожи снижен. Форма ногтей – правильная. Слизистые чистые, розовые, влажные. Подкожный жировой слой слабо развит.
Пальпируются подчелюстные и затылочные лимфатические узлы размером с горошину – округлые, безболезненные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями.
Мышечная система удовлетворительно развита, тонус сохранен, сила мышц достаточна.
Деформированы 11-12 ребра на левой стороне грудной клетки. Конфигурация суставов обычная, безболезненны, движения в полном объеме.
Форма грудной клетки нормальная, симметричная. Тип дыхания – брюшной. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Дыхание ритмичное, глубокое. Перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки одинаковый, характер звука – ясный легочный. Экскурсия нижнего легочного края – 7 см. Данные топографической перкуссии: нижняя граница правого легкого по среднеключичной линии – 6 ребро, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро; нижняя граница левого легкого по среднеключичной линии – 6-е межреберье, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро.
Сердечно-сосудистая система. Верхушечный толчок – в 5-м межреберье по среднеключичной линии. Акроцианоза не выявлено. Пульсации сосудов не отмечается. Шейные вены не набухшие, надключичные ямки сглажены. Артерии без патологических изменений.
Форма живота – округлая, небольшое увеличение справа. Живот участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации отмечается болезненность в области эпигастрия. Перкуторный звук – тимпанический.
Печень на 4 см выступает из-за реберной дуги. Край печени – ровный, безболезненный. Размеры по Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 13 см, по передней срединной линии – 11 см, по левой реберной дуге – 9 см (гепатомегалия).
При фиброгастроскопии обнаружена язва в области тела желудка диаметром 2,5 см.
Необходимы общий анализ крови, мочи, анализ желудочного сока, тест на Helicobacter pylori.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании клинической картины (ранних болей в эпигастрии и левом подреберье) и данных фиброгастроскопии можно поставить предварительный диагноз – язвенная болезнь желудка.
Полезная информация:
Нужно выбрать электрочайник: электрочайник, кофемолка, кофемашина. Сорта кофе.. многопользовательские игры для девочек
|