Другие материалы на сходную тему поищите здесь

Главная >> Рефераты >> Справочник Харрисона >> Данная страница

Медицина

Акушерство

Гематология

Гастроэнтерология

Дерматология

Инфекционные болезни

Кардиология

Неврология

Нефрология

Онкология

Патофизиология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Реаниматология

Ревматология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Книги

Роды и новорожденный

Психиатрия (Шейдер)

Кардиология (Фрид, Грайнс)

Неврология (Самуэльс)

Справочник практического врача

Справочник Харрисона по внутренним болезням

Рефераты

Коллекция рефератов

Рефераты по медицине

Аритмии

Аритмии могут возникать при поражении сердца и без него; в первом случае они более серьезны. Состояния, провоцирующие появление аритмий: 1) ишемия миокарда, 2) ЗСН, 3) гипоксемия, 4) гиперкапния, 5) артериальная гипотензия, 6) электролитные расстройства (особенно К, Са и Mg), 7) токсическое действие лекарственных препаратов (дигоксин, антиаритмические средства, удлиняющие интервал QT; 8) кофеин, 9) этанол.

Диагностика аритмий

Регистрируют ЭКГ для оценки ишемических изменений (см. гл. 74), длительности интервала QTu выявления синдрома WPW (см. ниже).

На рис. 771 представлена диагностика тахиаритмий; всегда идентифицируют предсердную активность и взаимоотношения между зубцами Р и комплексами QRS.

Установлению диагноза помогают:

• длительная регистрация отведений II, aVF или У_г Удвоенный вольтаж ЭКГ и повышение скорости бумажной ленты до 50 мм/с помогают идентифицировать зубцы Р;

• дополнительные ЭКГотведений (правая половина грудной клетки, пищеводная ЭКГ, область правого предсердия) способствуют распознаванию зубцов Р. Регистрация ЭКГ во время массажа каротидного синуса (табл. 771) в течение 5 с (не массировать оба каротидных синуса одновременно!).

Тахиаритмий с широкими комплексами QRS встречаются при суправентрикулярной тахикардии с аберрантным проведением. Факторы, способствующие желудочковой тахикардии, включают: 1) AVдиссоциацию, 2) Q.R5>0,14 с, 3) отклонение оси влево, 4) отсутствие ответа на массаж каротидного синуса, 5) форму комплексов QRS как при желудочковых экстрасистолах.

Тактика лечения тахиаритмий (табл. 771 и 772)

Способствующие причины (перечислены выше) необходимо устранить. Если гемодинамика декомпенсирована (стенокардия, артериальная гипотензия, ЗСН), немедленно проводят электроимпульсную терапию (ЭИТ).

Примечание: нельзя применять ЭИТ при синусовой тахикардии, если подозревают интоксикацию дигиталисом, нужна осторожность при физических нагрузках.

Препараты назначают, как указано в таблицах (исходные и последующие дозы), следят за уровнем препаратов и интервалами ЭКГ (особенно QRS и QT).

Снижают дозы для больных с печеночной и почечной недостаточностью, как указано в табл. 772. Лекарственная эффективность определяется с помощью ЭКГ - (или Холтеровского) мониторирования, стрессовых проб и, в особых обстоятельствах, инвазивным электрофизиологическим исследованием.

Рис. 771. Тахиаритмий. (Воспроизведено из SobelB.E., BraunwaldE.: HPIM9, стр. 1052).

Все антиаритмические препараты могут оказывать побочное токсическое действие, включая желудочковые аритмии, особенно у больных с левожелудочковой дисфункцией или с желудочковыми аритмиями в анамнезе. Удлинение интервала QT, вызванное препаратами, сочетается с двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардией (типа «пируэт»), трепетаниеммерцанием желудочков, желудочковой тахикардией (см. табл. 771) - чаще при использовании средств группы 1 А; прием препарата должен быть прерван, если приведенный к ЧСС интервал QTудлинен более чем на 25 % (измеренный QT делят на корень квадратный из величины интервала RR).

Следует избегать назначения антиаритмических средств больным с бессимптомными желудочковыми аритмиями, после ОИМ, это снизит риск смертельного исхода.

Синдром предвозбуждения (WPW)

Проведение осуществляется через дополнительный путь между предсердиями и желудочками. Для ЭКГ характерны короткий интервал PR и слившиеся, направленные вверх комплексы QRS (волна «дельта») (см. рис. 771). Тахиаритмии разделяются на два типа:

1. Тахикардия с узким комплексом QRS (антеградное проведение через AVузел); обычна суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. Лечить осторожно, вводя внутривенно верапамил, дигоксин или пропранолол (см. табл. 772).

2. Тахикардия с широким комплексом QRS (антеградное проведение через дополнительный путь) часто сочетается с фибрилляцией предсердий и очень высокой (> 250 в 1 мин) частотой сокращений желудочков (что может трансформироваться в фибрилляцию желудочков). Если гемодинамические показатели нестабильны, показана немедленная кардиоверсия; медикаментозное лечение проводят лидокаином или прокаинамидом внутривенно (но не дигоксином или верапамилом).

Атриовентрикулярная блокада

I СТЕПЕНИ

Удлиненный постоянный интервал PR (0,20 с) может быть нормой или вызван ваготонией (назначением дигиталиса), лечения не требует.

II степени

Мобитц I (Венкебах) (см. рис. 771Н). Узкий комплекс QRS, прогрессирующее увеличение интервала PR до выпадения комплекса QRS, затем последовательность повторяется. Наблюдается при интоксикации дигиталисом, ваготонии, нижнем инфаркте миокарда. Обычно преходящая AV-блокада II степени лечения не требует; при симптоматическом характере вводят атропин (0,6 мг внутривенно, повторяют 34 раза) или временный водитель ритма.

Мобитц II (см. рис. 771 Л). Фиксированный интервал PR с периодически выпадающими комплексами в соотношении 2:1,3:1 или 4:1, комплекс QRS обычно широкий. Встречается при инфаркте миокарда или поражении проводящей системы; опасный ритм - может внезапно привести к полной AV-блокаде, назначают водитель ритма.

III степени (полная AV-блокада) (см. рис. 771м)

Активность предсердий не передается желудочкам; предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга. Наблюдается при инфаркте миокарда, интоксикации дигиталисом или поражении проводящей системы сердца. Показан постоянный водитель ритма, исключая случаи преходящего сочетания полной AV-блокады с нижним инфарктом миокарда или с бессимптомной врожденной блокадой сердца.

Таблица 771 Клинические и электрокардиографические признаки типичных аритмий

Таблица 771 Клинические и электрокардиографические признаки типичных аритмий (продолжение)

Таблица 771 Клинические и электрокардиографические признаки типичных аритмий (продолжение)

Таблица 771 Клинические и электрокардиографические признаки типичных аритмий (продолжение)

Таблица 771 Клинические и электрокардиографические признаки типичных аритмий (продолжение)

* Группа антиаритмических препаратов представлена в табл. 772.

** При назначении хинидина снижают дозу дигоксина.

*** Указания по лечению желудочковых экстрасистол изложены в гл. 81.

Таблица 772 Антиаритмические препараты

Таблица 772 Антиаритмические препараты (продолжение)
 

Препарат Ударная доза		Поддерживающая доза	Побочные эффекты	Экскреция
ГРУППА IB
Лидокаин	1 мг/кг болюс в/в, затем по 0,5 мг/кг болюс через 810 миг до общей дозы 3 мг/к	14 мг/мин	Спутанность сознания, приступы, угнетение дыхания	Печенью
Токаинид		Внутрь 400600 мг через 8 ч	Тошнота, тремор, волчаночноподобная реакция, спутанность сознания	Почками и печенью
Мексилитин		Внутрь 100-300 мг через 68 ч	Тошнота, тремор, нарушенная походка	Печенью
ГРУППА 1C
Флекаинид		Внутрь 50200 мг через 12ч	Тошнота, ухудшение желудочковой аритмии, удлинение интервалов PR и QRS	Почками и печенью
Пропафенон		Внутрь 150-300 мг через 8 ч		Почками и печенью
ГРУППА II
Пропранолол	0,51 мг/мин в/в до 0,150,2 мг/кг	Внутрь 10-200 мг через 6 ч	ЗСН, брадикардия, AV-блокада, бронхоспазм	Печенью

Таблица 772 Антиаритмические препараты (продолжение)
 

ГРУППА III
Амиодарон	Внутрь: 8001400 мг ежедневно 12 нед	Внутрь 200600 мг ежедневно	Нарушения функции щито видной железы, легочный фиброз, гепатит, микродиспозиция роговицы, голубоватая кожа, удлинение QT
Бретилиум	5-10мг/кг в /в	0,52,0 мг/мин в/в	Артериальная гипертензия, ортостатическая гипотензия, тошнота	Почками
Соталол		Внутрь 80160 мг через 12 ч	Утомляемость, брадикардия, ухудшение желудочковой аритмии	Почками
ГРУППА IV
Верапамил	2,5-10 мг в /в	Внутрь 80 - 120 мг 34 раза в день	AV-блокада, ЗСН, артериальная гипотензия, запор	Печенью
ДРУГИЕ:
Дигоксин	Внутрь в/в 0,751.5 мг в течении 24ч	Внутрь в/в 0,1250,25 мг ежедневно	Тошнота, AV-блокада, желудочковая и суправентрикулярная аритмия	Почками
Аденозин	В/в 6мг болюс, если нет эффекта, 12 мг болюс		Преходящая артериальная гипотензия или асистолия предсердий

Полезная информация:

Главная :: Рефераты :: Психиатрия :: Тесты :: Юмор :: Ссылки :: Развлечения