Другие материалы на сходную тему поищите здесь

Главная >> Рефераты >> Справочник Харрисона >> Данная страница

Медицина

Акушерство

Гематология

Гастроэнтерология

Дерматология

Инфекционные болезни

Кардиология

Неврология

Нефрология

Онкология

Патофизиология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Реаниматология

Ревматология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Книги

Роды и новорожденный

Психиатрия (Шейдер)

Кардиология (Фрид, Грайнс)

Неврология (Самуэльс)

Справочник практического врача

Справочник Харрисона по внутренним болезням

Рефераты

Коллекция рефератов

Рефераты по медицине

Keywords: отеки, анасарка, асцит, почечные отеки, сердечные отеки, диуретики, нефротический синдром, отечный синдром, отеки ног и лица, тиазиды, фуросемид, лазикс, спиронолактон

Отеки

Определение

Припухлость тканей в результате патологического увеличения объема интерстициальной жидкости. Отечная жидкость является транссудатом плазмы, накапливающимся при усилении перехода жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство. Заметный общий отек у взрослого означает накопление в организме 3 или более литров жидкости, скорее всего в результате задержки соли и воды почками. Распределение отеков по тканям может указать на их причину.

Местный отек привязан к определенному органу или участку сосудистого русла, легко отличим от генерализованного отека. Изолированный отек конечности обычно связан с венозной или лимфатической недостаточностью (тромбоз глубоких вен, первичный лимфатический отек, нарушение оттока изза роста опухоли). При параличе нижней конечности отек может развиться в результате стаза. Аллергические реакции (ангионевротический отек) и обструкция верхней полой вены служат причинами локального отека лица. Двусторонний отек нижних конечностей может также иметь местные причины; например, обструкция нижней полой вены, сдавление ее асцитом или опухолью в брюшной полости. Асцит (жидкость в брюшной полости) и гидроторакс (жидкость в плевральной полости) могут выглядеть как локальный отек в результате воспаления или роста опухоли.

Общий (генерализованный) отек - припухлость тканей в большинстве или во всех отделах организма. Двусторонний отек нижних конечностей, более выраженный после пребывания в течение нескольких часов в положении стоя, а также отек легких обычно имеют кардиальное происхождение.

Периорбитальный отек отмечается при пробуждении больного, часто вызван поражением почек и нарушением экскреции натрия. Асцит, отек нижних конечностей и мошонки нередко отмечаются при циррозе печени и хронической сердечной недостаточности. В последнем случае снижение сердечного выброса и минутного объема кровообращения ведет к уменьшению кровотока через почки и увеличению венозного давления с результирующей задержкой натрия почками изза почечного сосудистого спазма, перераспределения внутрипочечного кровотока и вторичного гиперальдостеронизма.

При циррозе печени артериовенозные шунты уменьшают эффективный почечный кровоток, что ведет к задержке натрия. Асцитическая жидкость накапливается, когда увеличенное сосудистое сопротивление вызывает портальную гипертензию. Снижение содержания альбумина в сыворотке крови и повышенное внутрибрюшное давление ведут к отеку нижних конечностей.

При нефритическом синдроме выраженная потеря альбумина через почки снижает онкотическое давление плазмы, способствуя транссудации жидкости в интерстициальное пространство; уменьшенный МОК стимулирует задержку натрия почками.

При острой или хронической почечной недостаточности отек возникает, если поступление натрия превышает способность почек к его экскреции изза выраженного снижения гломерулярной фильтрации. Тяжелая гипоальбуминемия (<25 г/л) любого происхождения (например, нефротический синдром, дефицит питания, хроническое заболевание печени) может снизить онкотическое давление плазмы до такой степени, чтобы вызвать отек.

Более редкие причины общего отека: идиопатический отек - синдром повторного увеличения массы тела и отека у женщин в половозрелом возрасте; гипотиреоз - микседематозный отек типично располагается в нижних отделах голеней; прием стероидов, эстрогенов и сосудорасширяющих средств; беременность; восстановительный период после голодания.

Лечение

Первичное лечение заключается в установлении и устранении причины отека (рис. 171).

Ограничение количества поступающего с пищей натрия (<500 мг/сут) может предотвратить дальнейшее прогрессирование отека. Постельный режим увеличивает благоприятную реакцию тканей на ограничение поступления поваренной соли при циррозе печени и хронической сердечной недостаточности. Эластичные чулки и возвышенное положение отечных конечностей помогает мобилизовать интерстициальную жидкость.

При выраженной гипонатриемии (< 132 ммоль/л) больному следует уменьшить прием жидкости до 1500 мл/сут. Диуретики (табл. 171) показаны при выраженных периферических отеках, отеке легких, ЗСН, неадекватном ограничении поваренной соли в диете. Побочное действие диуретиков приведено в табл. 172. Снижение массы тела при их применении не должно превышать 11,5 кг/сут. Метолазон может быть добавлен к петлевым диуретикам для повышения эффекта. Отметим, что отек стенки тонкой кишки может снизить абсорбцию оральных диуретиков и их эффективность. Когда желаемая масса тела достигнута, дозу диуретиков снижают.

При ЗСН (см. гл. 75) следует избегать применения значительных доз диуретиков, так как это может вести к снижению МО и преренальной азотемии. Необходимо избегать спровоцированной диуретиками гипокалиемии, что усиливает вероятность интоксикации сердечными гликозидами.

При циррозе печени спиронолактон - препарат выбора, но он ведет к ацидозу и гиперкалиемии. Рекомендуются тиазиды или небольшие дозы петлевых диуретиков. Следует учесть, что почечная недостаточность провоцируется уменьшением ОЦК. Чрезмерная стимуляция диуреза вызывает гипонатриемию и алкалоз, что может спровоцировать печеночную энцефалопатию (см. гл. 119).

При нефротическом синдроме внутривенное введение альбумина следует применять ограниченно в самых тяжелых случаях (у больных с сопутствующим снижением АД), поскольку быстрая экскреция белка почками препятствует повышеник концентрации альбумина.

Рис. 171. Диагностический подход к отеку.

Таблица 171 Применение диуретинов при отеке (см. также табл. 172)
 

Препарат	Терапевтическая доза	Примечания
ПЕТЛЕВЫЕ (МОГУТ БЫТЬ НАЗНАЧЕНЫ ВНУТРЬ ИЛИ  ВНУТРИВЕННО)
Фуросемид	40120 мг 12 раза в сутки	Короткого действия; эффективен при снижении клубочковой фильтрации
Буметанид	0,52 мг 12 раза в сутки	Может быть применен при аллергии к фуросемиду
Этакриновая кислота	50200 мг 1 раз в сутки	Более длительного действия
ДИСТАЛЬНЫЕ КАНАЛЬЦЫ, КАЛИЙТЕРЯЮЩИЕ
Гидрохлортиазид	25200 мг	Диуретик первой очереди; может вызвать гипокалиемию; применяют при клубочковой фильтрации выше 25 мл/мин
Хлорталидон	100 мг ежедневно или через день	Длительного действия (до 72 ч); может вызвать гипокалиемию, применяют при клубочковой фильтрации выше 25 мл/мин
Метолазон	110 мг ежедневно	Длительного действия; может вызывать гипокалиемию, эффективен и при низкой клубочковой фильтрации, особенно при сочетании с петлевыми диуретиками
ДИСТАЛЬНЫЕ КАНАЛЬЦЫ, КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ
Спиронолактон	25-100 мг 4 раза в сутки	Гипергликемия; ацидоз; блокирует альдостерон; гинекомастия, импотенция, аменорея; начало действия через 2-3 дня; избегать применения при почечной недостаточности или в комбинации с ингибиторами АПФ или на фоне введения калия в организм
Амилорид	5-10 мг 12 раза в сутки	Гиперкалиемия; эффект развивается в день приема, менее активен чем спиронолактон
Триамтерен	100 мг 2 раза в сутки	Гиперкалиемия, менее активен чем спиронолактон, провоцирует образование камней в почках

Таблица 172 Нежелательные эффекты при применении диуретиков

Keywords: отеки, анасарка, асцит, почечные отеки, сердечные отеки, диуретики, нефротический синдром, отечный синдром, отеки ног и лица, тиазиды, фуросемид, лазикс, спиронолактон

Главная :: Рефераты :: Психиатрия :: Тесты :: Юмор :: Ссылки :: Развлечения