Другие материалы на сходную тему поищите здесь

Главная >> Рефераты >> Справочник Харрисона >> Данная страница

Медицина

Акушерство

Гематология

Гастроэнтерология

Дерматология

Инфекционные болезни

Кардиология

Неврология

Нефрология

Онкология

Патофизиология

Педиатрия

Психиатрия

Психология

Пульмонология

Реаниматология

Ревматология

Фармакология

Хирургия

Эндокринология

Книги

Роды и новорожденный

Психиатрия (Шейдер)

Кардиология (Фрид, Грайнс)

Неврология (Самуэльс)

Справочник практического врача

Справочник Харрисона по внутренним болезням

Рефераты

Коллекция рефератов

Рефераты по медицине

Keywords: СПИД, синдром приобретенного иммунодефицита, AIDS, ВИЧ, HIV, вирус иммунодефицита человека, вирус СПИДа, течение ВИЧ-инфекции, эпидемиология, лечение СПИДа

СПИД

Определение

СПИД, или синдром приобретенного иммунодефицита, был первично определен Центром контроля за заболеваниями, как «наличие надежно диагностируемой болезни, при которой имеется, по крайней мере, умеренно выраженный дефект клеточноопосредованного иммунитета». Последующее открытие вируса, вызывающего БИЧ, прежде называемого HTLVIII/LAV, и разработка чувствительных и специфических проб на ВИЧ-инфекцию потребовали существенной ревизии определения СПИД. Современное определение включает наличие группы различных нарушений, вызванных оппортунистической флорой, диагностируемых предположительно либо окончательно, у лиц с лабораторно доказанной ВИЧ-инфекцией при отсутствии других достоверных причин развития иммунодефицита. С практической точки зрения, клиницист должен рассматривать ВИЧ-инфекцию как спектр нарушений, варьирующих от первичного инфицирования, с наличием острого ВИЧсиндрома или без него и бессимптомной инфекции до выраженного заболевания.

Этиология

СПИД вызван инфицированием человеческими ретровирусами ВИЧ1 или ВИЧ2. ВИЧ1 - наиболее типичная, распространенная во всем мире, причина СПИД; ВИЧ2 имеет около 40 % последовательностей, гомологичных ВИЧ1, ВИЧ2 - более близок обезьяньим вирусам иммунодефицита и выявлен в Западной Африке. В настоящее время, однако, о случаях инфицирования ВИЧ2 имеются сообщения из Европы, Южной Америки, Канады и США. Вирусы передаются при половом контакте, контакте с кровью, ее продуктами или другими жидкостями организма (наркоманы, которые используют зараженные иглы для внутривенных инъекций); во время родов или перинатально, от матери к ребенку или через грудное молоко. Нет доказательств передачи вируса путем случайного или семейного контакта или через укусы насекомых. Существует определенный, хотя и небольшой, профессиональный риск заражения работников здравоохранения или лабораторного персонала, работающего с ВИЧ-инфицированными материалами. Риск передачи ВИЧ через инфицированных медицинских работников их больным с помощью инвазивных процедур крайне низок.

Эпидемиология

К 1 января 1994 г. в США зарегистрировано 400 000 случаев СПИДа; приблизительно 60 % больных умерли. По расчетам в США проживает 1 млн ВИЧ-инфиЦированных. Главные группы риска: мужчиныгомосексуалисты, а также наркоманы (мужчины и женщины), применяющие инъекционные наркотики. Неуклонно растет число случаев гетеросексуальной передачи инфекции, особенно среди женщин. Эти женщины передают инфекцию своим детям. Случаи СПИДа продолжают выявлять у лиц, получивших в прошлом препараты из зараженной крови, хотя сейчас в США риск новой инфекции таким путем экстремально низок. ВИЧ-инфекция (СПИД) - глобальная пандемия, особенно в развивающихся странах. По оценке ВОЗ, к 2000му году в мире будет не менее 40 млн ВИЧ-инфицированного населения; по другим прогнозам - от 60 до 120 млн.

Патофизиология и иммунопатогенез

После первичного заражения вирус проникает в Тхелперы (СД4+), вероятно, другие Т-лимфоциты, моноциты или костный мозг - источник дендритных клеток. В течение этой начальной стадии и позднее лимфоидная система является главным местом обоснования и распространения ВИЧ-инфекции. Вначале структура лимфатического узла сохранена, но, в конечном итоге, в результате полного разрушения, роль лимфатического узла в задержании вирусов снижается, что выравнивает вирусоносительство в клетках периферической крови и клетках лимфатического узла.

Исходная вирусемия и диссеминация вируса. Большинство больных при начальном инфицировании переносят вирусемическую стадию, называемую «острым ВИЧсиндромом», мононуклеозоподобным заболеванием. Эта стадия важна в патогенезе заболевания, так как в ней происходит диссеминация вируса в лимфоидные и другие органы по всему организму, что сопровождается специфическим иммунным ответом на ВИЧ-инфекцию, и вирус задерживается в лимфоидной ткани.

Клинически латентная стадия. После исходного инфицирования в большинстве случаев начинается клинически латентная стадия, в течение которой количество Тхелперов несколько снижается, что выявляют при случайном обследовании. В этой стадии в лимфоидных органах продолжается активная вирусная репликация и вирус почти всегда может быть определен в плазме крови с помощью чувствительных методик, таких как реакция полимеразной цепи.

Прогрессирующее ВИЧ-заболевание. После некоторого периода времени (часто годы), число Тхелперов опускается ниже критического уровня (200 клеток в микролитре), и больные становятся беззащитными перед оппортунистическими заболеваниями.

Нарушения иммунной системы при ВИЧ-заболевании

У ВИЧ-инфицированных лиц наблюдается широкий спектр иммунных нарушений. Среди них дефекты в количестве и качестве лимфоцитов, моноцитов, макрофагов и функции естественных клетоккиллеров (NK), а также развитие аутоимунного феномена.

Иммунный ответ на ВИЧ-инфекцию

Вскоре после первичного инфицирования развиваются гуморальные и клеточные компоненты иммунных реакций в ответ на ВИЧ-инфекцию (см. Summary in Table 2798, p. 1582, HPIM13). Гуморальный ответ включает образование антител, связывающих ВИЧ и нейтрализующих его активность, а также антител, участвующих в формировании антителозависимой клеточной цитотоксичности (АЗКЦ). Клеточный иммунный ответ включает воспроизведение ВИЧспецифических хелперов + киллеров + Т-лимфоцитов, а также естественных клетоккиллеров и мононуклеаров, опосредующих АЗКЦ.

Диагностика ВИЧ-инфекции

Лабораторный диагноз ВИЧ-инфицирования зависит от определения антител к ВИЧ и (или) выявления ВИЧ или одного из этих компонентов.

Стандартный скринингтест на ВИЧ-инфекцию предусматривает определение антител к ВИЧ с использованием ELISA (иммуноферментного анализа). Этот тест высокочувствителен (99,5 %) и весьма специфичен. Вестернблотанализ - наиболее часто применяемый, подтверждающий диагноз тест, он определяет антитела к ВИЧантигенам определенного молекулярного веса. Антиген ВИЧ р24 может быть обнаружен с помощью метода захвата, разновидности ELISA. Уровни антигена р24 в плазме крови повышаются в течение первых недель после инфицирования, до появления антител к ВИЧ. Культуры ВИЧ получают, в основном, из тканей, клеток периферической крови или плазмы, обычно это проводят в исследовательских панелях. Генетический материал ВИЧ определяют с помощью реакции полимеразной цепи.

Клинические проявления ВИЧ-инфекции

Полное обсуждение выходит за пределы этой главы. Описаны несколько групп ВИЧ-инфицированных больных в классификации, разработанной Центром по контролю за заболеваниями.

Группа I. Острый ВИЧсиндром.

Группа П. Бессимптомная инфекция.

Группа III. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

Группа IV. Другие заболевания:

Подгруппа А. Общее заболевание (лихорадка, потеря массы тела, диарея).

Подгруппа Б. Неврологическое заболевание.

Подгруппа В. Вторичные инфекционные заболевания.

Подгруппа Г. Вторичные новообразования.

Подгруппа Д. Другие состояния. Характеристики каждой из этих групп приведены ниже.

Группа I - острый ВИЧсиндром. От 50 до 70% ВИЧ-инфицированных имеют проявления острого синдрома, следующего за первичной инфекцией. Он развивается спустя 36 нед после инфицирования, характеризуется лихорадкой, ознобами, артралгией, миалгией, макулопапулезной сыпью, крапивницей, спазмами в животе, Диареей и асептическим менингитом; длится 12 нед и спонтанно разрешается как иммунный ответ на ВИЧ-инфекцию. У большинства больных затем следует клинически латентная стадия, хотя периодически больной будет испытывать прогрессирующее иммунологическое и клиническое ухудшение.

Группа II - бессимптомная инфекция. Время между инфицированием и развитием заболевания значительно варьирует, но в среднем составляет 10 лет. У наркоманов, применяющих инъекционные наркотики, отмечено скоротечное течение процесса с более короткой клинически латентной стадией. В течение этого времени количество хелперов и Т-лимфоцитов прогрессивно уменьшается.

Группа III - персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Пальпируются лимфатические узлы в двух или более зонах, расположенных за пределами паховой области, лимфаденопатия персистирует свыше 3 мес, не сопровождаясь иной, чем ВИЧ, инфекцией. У многих больных заболевание прогрессирует.

Группа IV - другие заболевания. Подгруппа А - общие симптомы: лихорадка, персистирующая более 1 мес, снижение массы тела более чем на 10% от исходного, диарея, длящаяся дольше 1 мес при отсутствии видимых причин.

Подгруппа Б - неврологическое заболевание. Наиболее типична энцефалопатия, обусловленная ВИЧ-инфекцией (dementia complex при СПИД); другие неврологические осложнения включают инфекции, вызванные условнопатогенной флорой, первичную лимфому ЦНС, саркому Капоши ЦНС, асептический менингит, миелопатию, периферическую невропатию и миопатию.

Подгруппа В - вторичные инфекционные заболевания (полный список клинических проявлений и лечения, см. Table 27919, р. 1594, in HPIM13). Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, наиболее типичным представителем условнопатогенной инфекции, возникает у 80 % больных на фоне основного заболевания. Другие возбудители: ЦМВ (хориоретинит, колит, пневмония, воспаление надпочечника). Candida albicans (оральный кандидоз, эзофагит), Mycobacterium avbiumintracellulate (локализованная или диссеминированная инфекция), М. tuberculosis, Cryptococcus neoformans (менингит, диссеминированное заболевание), Toxoplasma gondii (энцефалит, церебральное местное поражение), вирус Herpes simplex (тяжелые слизистокожные поражения, эзофагит), диарея, вызванная Cryptosporidium или Isospora belli (особенно в педиатрии).

Подгруппа Г - вторичные новообразования. Саркома Капоши (кожная и висцеральная, имеет более молниеносное течение, чем у ВИЧнеинфицированных больных), лимфоидные новообразования (особенно Вклеточные лимфомы мозга, костного мозга, ЖКТ).

Подгруппа Д - другие заболевания. Различные органоспецифические синдромы отмечаются у ВИЧ-инфицированных лиц либо как первичные проявления ВИЧ-инфекции, либо как осложнения лечения.

Лечение ВИЧ-инфекции и ее осложнений

(см. HPIM13, Chap. 279, р. 16-12)

Основные принципы ведения больных включают врачебные советы и психосоциальную поддержку, скрининг инфекций и требуют всестороннего знания патологических процессов, ассоциируемых с ВИЧ-инфекцией.

Антиретровирусная терапия - краеугольный камень медикаментозного лечения ВИЧ-инфекции, отчетливо повышает продолжительность жизни больных. Зидову

дин (AZT, 3'азидо2',3' - дидезокситимидин) - прототип дидезоксинуклеотидных антиретровирусных препаратов. Показан всем больным с симптоматикой ВИЧзаболевания и (или) имеющим менее 200 Тхелперов в микролитре периферической крови. Также может быть применен у лиц с бессимптомным заболеванием при числе Тхелперов равном 200500. Основной токсический эффект обусловлен депрессией костного мозга, особенно анемией. Стандартная доза составляет 100 мг 5 раз в день.

Диданозин (ddi, 2',3'дидезоксиинозин) - второе средство, применяемое в антиВИЧтерапии, его обычно оставляют в резерве для больных, с неблагоприятными показателями лабораторных или клинических исследований на фоне терапии зидовудином. Основные токсические проявления - болезненная сенсорная периферическая невропатия и панкреатит. Стандартная доза равна 200 мг 2 раза в день для больного с массой тела более 60 кг и 100 мг 2 раза в день при массе тела менее 60 кг.

Залцитабин (ddC, 2',3'дидезоксицитидин) - недавно лицензированный препарат, применяемый в комбинации с зидовудином. Токсические свойства как у диданозина, но панкреатит наблюдается реже. Стандартная доза - 0,75 мг 3 раза в день.

Ставудин (d4T, 2¹, З'дидегидроЗ'дезокситимидин) - недавно одобренный для расширенного применения препарат для больных, не способных принимать зидовудин или диданозин, ввиду непереносимости или неэффективности. Стандартная доза - 1040 мг 2 раза в день.

Оптимальные стратегии антиретровирусной терапии, возможно, отличаются у различных больных и находятся еще в стадии разработки. Вероятно, у большинства или всех больных будет наблюдаться эффект от последующей и (или) комбинированной терапии несколькими антиретровирусными препаратами. Многие новые терапевтические методы находятся в стадии интенсивного изучения, включая методы иммунотерапии, другие антивирусные средства и генную терапию.

Лечение вторичных инфекций и новообразований специфично для каждой инфекции и новообразования (см. Tables 27919 and 27921 in HPIM13).

Профилактика вторичных инфекций. Первичная профилактика четко показана для пневмонии, вызванной P. carinii (особенно, когда количество Тхелперов составляет менее 200 клеток в 1 мкл), комплексных инфекций, обусловленных Mycobacterium avium и у больных с инфекцией Mycobacterium tuberculosis при положительных результатах туберкулиновой пробы или анергии, а также при наличии высокого риска туберкулеза. Рекомендуется вакцинация пневмококковым полисахаридом и вакцинами Н. influenzae типа б. Вторичная профилактика показана при каждой инфекции, перенесенной ВИЧ-инфицированными больными.

ВИЧ и медицинские работники

Существует небольшой, но определенный риск для медицинских работников в получении ВИЧ-инфекции при инъекциях, контакте с большой поверхностью слизистой оболочки или контаминации открытых ран ВИЧзараженными секретами или продуктами крови. Роль зидовудина во вторичной профилактике еще служит предметом дискуссии; его целесообразно применять в пределах 24 ч после заражения.

Профилактика ВИЧ-инфекции является лучшей стратегией, включающей универсальные предосторожности (не касаться руками игл и других потенциально заразных объектов).

Заражение туберкулезом - другой потенциальный риск для всех работников здравоохранения, включая тех, кто имеет дело с больными, инфицированными ВИЧ. Все медицинские работники должны знать свои результаты туберкулиновой пробы, которую следует выполнять ежегодно.

Вакцины

Получение безопасной и эффективной ВИЧ-вакцины является объектом активных исследований. Продолжается интенсивная работа с экспериментальными животными, и клинические испытания стали проводить на людях.

Профилактика

Образование, консультации, изменение поведения остаются краеугольными камнями в усилиях по предотвращению ВИЧ-инфекции. В то время как воздержание от половых контактов является абсолютным путем предотвращения половой трансмиссии, другие стратегические линии включают «безопасный секс», на практике реализуемый применением презервативов вместе с препаратом, разрушающим сперматозоиды (ноноксинол9). Предупреждение обмена иглами между наркоманами, использующими инъекционные наркотики, остается серьезной проблемой. По возможности, у ВИЧположительных матерей должно быть исключено кормление грудью, так как таким путем вирус может передаваться грудным детям.

Keywords: СПИД, синдром приобретенного иммунодефицита, AIDS, ВИЧ, HIV, вирус иммунодефицита человека, вирус СПИДа, течение ВИЧ-инфекции, эпидемиология, лечение СПИДа

Главная :: Рефераты :: Психиатрия :: Тесты :: Юмор :: Ссылки :: Развлечения